Hvordan allergimedicin virker: Mekanismer bag antihistaminer, kortikosteroider og biologika

Allergifarmakologi målretter specifikke noder i den allergiske inflammatoriske kaskade. At forstå mekanismer vejleder rationelt valg, kombination og patientrådgivning.

Den allergiske kaskade (forenklet)

1. Sensibilisering: Allergen → dendritisk celle → Th2 → IL-4/IL-13 → B-celle-klasse-skift → allergen-specifik IgE → binder FcεRI på mastceller/basofiler.
2. Tidlig fase (minutter): Re-eksponering → allergen krydser IgE → mastcelle-degranulation → histamine, tryptase, PGD2, LTC4 → vaskulær permeabilitet, glatmuskel-kontraktion, slim, sensorisk nerv-aktivering.
3. Sen fase (4–8 timer): Cytokiner (IL-4,5,13) → eosinofil/basofil/Th2-rekruttering → vedvarende inflammation, væv-omdannelse.
4. Kronisk: Epitiel-barriere-forstyrrelse, neural hyperresponsivitet, strukturelle forandringer.

Medicin-klasser og mekanismer

1. H1-antihistaminer (Inverse agonister ved H1-receptor)

• Første-generation (difenhydramin, chlorpheniramin, hydroxyzin): Lipofile, krydser BBB → sedering, anticholinerge, kognitiv påvirkning. Kort varighed (4–6t).
• Anden-generation (cetirizin, loratadin, fexofenadin, levocetirizin, desloratadin, bilastin, rupatadin): P-glykoprotein-substrat → begrænset CNS-penetration; minimal sedering. Lang varighed (24t). Cetirizin hurtigst debut (~1t); fexofenadin mindst sederende.
• Intranasale (azelastin, olopatadin): Hurtig debut (15–30 min); ekstra mastcelle-stabilisering.
• Oftalmologiske (ketotifen, olopatadin, alcaftadin, bepotastin): Lokalt H1-blokade + mastcelle-stabilisering.

2. Intranasale kortikosteroider (INS)

• Binder glukokortikoid-receptor → translokeres til kerne → transrepresser pro-inflammatoriske gener (cytokiner, kemokiner, adhesionsmolekyler), transaktiverer anti-inflammatoriske gener.
• Reducerer mastceller, eosinofiler, Th2-celler, B-celler i slimhinde; genopretter epitelielintegritet.
• Mest effektiv enkeltagent til alle næsesymptomer (betændelse > antihistaminer). Debut 12t; maksimal 1–2 uger.
• Lav bio tilgængelighed (mometason <1%, fluticason furoat <0,5%) → minimale systemiske effekter ved anbefalede doser.

3. Leukotrien-modificerere

• Montelukast (LT-receptor-antagonist): Blokerer CysLT1-receptor → hæmmer bronkokontraktion, slim, eosinofil-rekruttering. Adjuvans til AR + astma, AERD.
• Zileuton (5-lipoxygenase-hæmmer): Blokerer LT-syntese; hepatotoxicitet-overvågning krævet.

4. Mastcelle-stabilisatorer

• Kromoglyn-natrium (næse, øjne, inhaleret): forebygger degranulation; ingen effekt på etablerede symptomer; profylaktisk brug; QID-dosering begrænser adhæsion.

5. Biologika (Målrettede immunomodulatorer)

• Omalizumab (anti-IgE): Binder frit IgE → ↓ FcεRI-udtryk på mastceller/basofiler/eosinofiler. Godkendt: alvorlig allergisk astma, kronisk spontan urtikaria, CRSwNP.
• Dupilumab (anti-IL-4Rα): Blokerer IL-4/IL-13-signalering → bred type 2-hæmning. Godkendt: moderat-alvorlig atopisk dermatitis, astma, CRSwNP, eosinofil esofagitis.
• Mepolizumab/Reslizumab/Benralizumab (anti-IL-5/IL-5R): Eosinofil-depletion. Alvorlig eosinofil astma, EGPA, CRSwNP (mepolizumab).
• Tezepelumab (anti-TSLP): Opstrøms alarmin-blokade; bred eosinofil/ikke-eosinofil astma.

6. Allergen-immunterapi (AIT)

Eneste sygdomsmodificerende; inducerer Tregs, IgG4-blokerende antistoffer, skifter Th2→Th1. SCIT eller SLIT. 3–5 års kur; vedvarende remission.

Kombinationsterapi-principper

• INS + intranasal antihistamin (azelastin/fluticason kombi) > hver for sig.
• INS + oral antihistamin til gennembrud øjne/hud-symptomer.
• Biologisk + INS til CRSwNP/astma.
• Undgå oral antihistamin + intranasal antihistamin-dobbelt (ingen ekstra fordel).

Match mekanisme til fenotype: INS til betændelses-prædominerende; antihistamin til kløe/nysen-prædominerende; biologisk til alvorlig refrakter type 2-inflammation.