Miosis (Pupille-kontraktion): Årsager, klinisk betydning og evaluering

Miosis – persistent eller overdreven pupille-kontraktion (typisk < 2 mm i dimt lys) – er et klinisk tegn med implicationer fra godartet fysiologi til neurologisk nødsituation. At forstå dets ætiologier guider passende evaluering.

Fysiologiske (normale) årsager

• Lysrefleks: Pupiller kontraherer som svar på lys belysning (konsensuel og direkte respons). Normale pupiller dilaterer i mørke.
• Akkomodation/nær-refleks: Pupiller kontraherer under nærfokus (konvergens + akkommodation).
• Aldersrelateret: Senil miosis – progressiv reduktion i pupilstørrelse og reaktivitet med alder.

Farmakologiske årsager (Almindelige)

Lægemiddelklasse	Eksempler	Mekanisme
Opioider	Morphin, fentanyl, oxycodon, heroin	μ-receptor agonist ved Edinger-Westphal-kernen
Kolinerge	Pilocarpin, fysostigmin, neostigmin	Muskarinerg agonist / AChE-hæmmelse → sfinkter pupillae kontraktion
Alfa-2 agonist	Clonidin, brimonidin	Central sympatolytisk effekt
Antipsykotika / Antiemetika	Haloperidol, prochlorperazin	D2-antagonisme, centrale effekter

Patologiske / Neurologiske årsager

• Horners Syndrom: Ipsilateral miosis + ptosis + anidrose (sympatisk bane-skade: hjerne-stamme, cervical rygmarv, brachial plexus, lungespids, carotis-dissektion).
• Argyll Robertson Pupille: Bilaterale små, uregelmæssige pupiller, der akkommoderer, men ikke reagerer på lys (klassisk neurosyfilis; også diabetes, MS).
• Adies Toniske Pupille: Enkelt-sidig udvidet pupille med langsom, tonisk kontraktion til nært stimulus; sektoral paralyse af iris-sfinkter. Godartet, ofte unge kvinder.
• Pons-lesion: Bilaterale nåle-hoved-pupiller (pons indeholder parasympatiske kerner). Ses ved pons-blødning, infarkt.
• Opioid-overdosis: Bilaterale nåle-hoved-pupiller + respiratorisk depression + koma = klassisk triade.

Klinisk evalueringsramme

1. Vurder symmetri: Enkelt-sidig vs. bilaterale miosis indsnæver differentialdiagnose dramatisk.
2. Test lysreaktivitet: Direkte og konsensuel respons.
3. Test nære respons: Akkommodationsrefleks.
4. Gennemgå medicin (inkl. øjendråber – pilocarpin, brimonidin).
5. Neurologisk undersøgelse: Kraniale nerver, motorisk/sensorisk, gang.
6. Billeddiagnostik hvis indikeret: CT/MR hjerne, CTA carotis/vertebral for Horners.

Hvornår man skal handle akut

• Pludselig bilaterale nåle-hoved-pupiller + forændret bevidsthedstilstand → Opioid-overdosis / Pons-infarkt — Naloxon / Schlag-protokol
• Akut enkelt-sidig miosis + ptosis + smerte → Carotis-dissektion / Horners — Akut vaskulær billeddiagnostik
• Post-traumatisk miosis → Globus-revne / Iris-sfinkter-revne — Ofthalmologisk nødsituation

De fleste miosis-tilfælde er godartede eller medicin-relaterede, men systematisk evaluering forhindrer oversete neurologiske nødsituationer.