Tramadol: Opioid analgetikum med SNRI-egenskaber – Dosering, risici og farmakogenomik

Tramadol er et centralvirknende syntetisk opioid analgetikum til moderat-alvorlige smerter. Dens unikke dobbelte mekanisme skelner det fra rene opioider og informerer dets risikoprofil.

Dobbelt mekanisme

• Svag μ-opioid-receptor-agonist (M1-metabolit O-desmethyltramadol har 200× højere affinitet)
• Serotonin-noradrenalin-genoptagelses-hæmmer (SNRI) — moderstof og metaboliter

Formuleringer og dosering

• Immediate-release (IR): 50 mg hv4–6t PRN; maks 400 mg/dag (300 mg/dag >75 år)
• Extended-release (ER): 100–300 mg en gang dagligt; knus/kvæs ikke
• Oral opløsning, IV/IM (hospitalbrug)

Fordele over forte opioider

• Lavere risiko for respiratorisk depression
• Lavere misbrugspotentiale (Schedule IV i US vs. Schedule II for morfin, oxycodon)
• Mindre forstoppelse

Kritiske risici og forbehold

• Anfalls-risiko ↑ ved: Høje doser (>400 mg), bupropion, SSRI'er, SNRI'er, TCA'er, MAO-hæmmere, antipsykotika, renal/hepatisk påvirkning, anfalls-historie, alkohol-abstinens.
• Serotonin-syndrom: Med serotonergiske mediciner (SSRI'er, SNRI'er, triptaner, linezolid, MAO-hæmmere). Overvåg for hyperrefleksi, klonus, hypertermi, autonom ustabilitet.
• Kontraindiceret: Børn <12 år; post-tonsillektomi/adenoidiektomi <18 år (respiratoriske depressions-dødsfald).
• CYP2D6-farmakogenomik: Dårlige metaboliserere (7–10% kaukasiske) → ↓ M1 → ↓ analgetisk effekt. Ultra-rapide metaboliserere → ↑ M1 → ↑ toksicitet (respiratorisk depression, anfall).

Overvågnings-parametre

• Smertescore, sedasjon, respirationsfrekvens, tarm-funktion
• Anfalls-terskel (undlad ved ukontrolleret epilepsi)
• Tegn på serotonin-syndrom hvis på serotonergiske midler
• Tapr gradvist ved kronisk brug (undgå abstinens)

Klinisk positionering

Tramadol optager et mellemtrin: stærkere end NSAID'er/paracetamol, svagere og sikrere end Schedule II-opioider. Bedst til akut/subakut smerte hvor opioid-sparing er ønsket, med nøjagtig patient-udvælgelse og overvågning.