CPT 99385 & ICD-10 Z00.00: Forebyggende besøg kodningsregler – Ingen stacking af forebyggende diagnoser

Kodning af et forebyggende medicinsk besøg (CPT 99381-99397) følger specifikke regler, der adskiller sig fra problem-orienterede E/M-besøg. En almindelig fejl er at tilføje ekstra forebyggende diagnosekoder (V-koder/ICD-10 Z-koder) til den primære rutinemæssige undersøgelseskode. Dette er forkert og ikke-kompatibelt.

Kodningsreglen

• CPT 99385 (Forebyggende besøg, etableret patient, alder 18-39) er en besøgsbaseret kode. Dens værdi omfatter hele den forebyggende service: anamnese, undersøgelse, rådgivning/anticipatorisk vejledning, risikofaktorreduktion, bestilling af prøver/immuniseringer.
• Primær diagnose: Z00.00 (Kontakt for generel voksnen medicinsk undersøgelse uden abnorme fund) eller Z00.01 (med abnorme fund). Tidligere V70.0 (ICD-9).
• Ingen yderligere forebyggende Z-koder: Tilføj ikke Z13.x (screening), Z30.x (kontraseptiv rådgivning), Z71.x (rådgivning), Z00.121 (sund børneundersøgelse) osv. Disse er indre komponenter af det forebyggende besøg og er bundlet ind i CPT-koden. At rapportere dem separat udgør "unbundling" / redundant kodning.

Hvad der KAN rapporteres separat

Problem-orienterede diagnoser (ICD-10-CM koder for akute/kroniske tilstande) HVIS en betydelig, separat identificerbar problem-orienteret service udføres under samme kontakt.

• Eksempler: Ny klage (f.eks. akut sinuitis J01.90), kronisk tilstand kræver ekstra arbejde (f.eks. ukontrolleret diabetes E11.65 med medicin-justering), akut skade.
• Krav: Skal opfylde kriterier for et separat E/M-niveau (anamnese, undersøgelse, MDM) over og over den forebyggende service.
• Modifikator 25: Tilføj til den problem-orienterede E/M-kode (f.eks. 99213-25) for at indikere betydelig, separat identificerbar service. Tilføj IKKE modifikator 25 til den forebyggende kode (99385).

Korrekte kodningsscenarier

Scenarie	Korrekt kodning
Rutinemæssig årlig undersøgelse, ingen problemer adresseret	99385 + Z00.00
Årlig undersøgelse + stabil HTN refill (ingen ændring)	99385 + Z00.00 + I10 (HTN) — Intet separat E/M; refill bundled
Årlig undersøgelse + ny klage (f.eks. knæsmerter) evalueret	99385 + Z00.00 OG 99213-25 + M25.561 (knæsmerter)
Årlig undersøgelse + ustabil DM (medicin-justering, rådgivning)	99385 + Z00.01 OG 99214-25 + E11.65

Vigtigste punkter

• En forebyggende kode + én primær forebyggende diagnose (Z00.00/01) per kontakt.
• Problem-orienterede koder kun for separat identificerbart arbejde (Modifikator 25 på problem E/M).
• Aldrig stack forebyggende/screening/rådgivning Z-koder på et forebyggende besøg.
• Dokumentation skal klart skelne forebyggende vs. problem-orienterede komponenter.

Dette stemmer overens med CPT Assistant, AMA, og CMS (NCCI) vejledning. Rene claims = kompatibel omsætning.