Empyema thoracis på brystkasse røntgen: Vigtige radiografiske fund og diagnostisk tilgang

Empyema thoracis – pus i pleurahulen – er en alvorlig komplikation til lungebetændelse, traume eller kirurgi. Brystkasse røntgen (CXR) er ofte den første billedningsmodalitet, selvom CT og ultralyd giver superior karakterisering.

Klassiske CXR-fund

1. Pleuravæske

• Afrundet kostofrenisk vinkel (tidligste tegn, >200 mL væske).
• Meniscus-tegn: konkav-opadgående væskegrænse langs lateral brystkassevæg.
• Massiv udgydning: opacificering af halvt brystkasse med mediastinal skift væk fra berørte side (medmindre fastgjort af forvoksninger eller malignitet).

2. Luft-væske niveauer

• Vandret grænseflade mellem gas og væske i pleurahulen.
• Tyder på bronkopleural fistula (kommunikation med bronkietræet) eller gasdannende organismer (fx. Clostridium, E. coli).
• Oprejst eller lateral decubitus optagelser demonstrerer dette bedst.

3. Lokulerede samlinger

• Linsformede eller elliptiske opaciteter med spidse kanter, ofte langs fissurer (interlobulære) eller subpulmonale.
• Indikerer fibrinøse septationer, der organiserer udgydningen – mærketegn for Stadium II (fibrinopurulent) empyem.
• Kan ligne konsolidation; lateral decubitus eller ultralyd bekræfter væskenatur.

4. Lunkecollaps (kompressiv atelektase)

• Volumetab i tilstødende lunge på grund af masseffekt fra væske.
• Tætte bronkovaskulære mærkater, forskydning af fissurer.
• Genopblæser efter drænage medmindre underliggende endobronkial obstruktion eller fibrose.

5. Pleurafortyndelse og forbedring

• Kronisk empyem: pleuralskind >3 mm, ofte kalket.
• "Split pleura tegn" på kontrast CT: forbedret visceral og parietal pleura med mellemværende væske – højt specifikt for empyem.

6. Ribe og brystkassevæg ændringer

• Kronisk empyema necessitatis: ribeerosion, sklerose, periostreaktion.
• Blødtvæksudvidelse gennem brystkassevæg (empyema necessitatis).

Diagnostisk algoritme

1. CXR antyder pleuravæske: Gå til ultralyd (US) til karakterisering, lokuleringsevaluering og styrret thoracentese.
2. Diagnostisk thoracentese: pH <7,20, glukose <60 mg/dL, LDH >1000 IU/L, positiv Gram-fårkning/kultur bekræfter empyem.
3. Kontrastforbedret CT: Guldstandard for udstrækning, lokulationer, split pleura tegn, underliggende lungpatologi og kirurgisk planlægning.

Begrænsninger af CXR

• Ufølsom over for små udgydninger (<200 mL).
• Kan ikke pålideligt adskille transsudat vs. eksudat.
• Lokulationer kan overses på liggende/portable optagelser.
• Underliggende lungebetændelse kan være forskyldt af overliggende væske.

CXR giver værdifulde indledende antydninger, men multimodal billedning (US → CT) og pleuravæskeanalyse er essentielle for definitiv diagnostik og håndtering af empyema thoracis.