Medicaid-dækning af mavebåndskirurgi: Kvalificering og krav

Medicaid-dækning af mavebåndskirurgi: Kvalificering og krav

Siden februar 2006 dækkes mavebåndskirurgi (Laparoskopisk justerbart mavebånd - LAGB) af Medicaid som behandling af alvorlig fedme, hvis specifikke kriterier er opfyldt og udføres af Medicaid-godkendte udbyder.

Generelt dækkes AGB af Medicaid når: medicinsk nødvendig, kirurgien ikke overstiger patientbehov, og der findes "ingen lige effektiv", "mere konservativ" eller billigere behandling (NCDHH).

Kriterier

Alder og BMI

Per juli 2008 (NCDHH): dækning ved alvorlig fedme når patient ≥ 18 år, BMI ≥ 40 ELLER BMI ≥ 35 med kvalificerende kriterier. Under 18: sag-for-sag vurdering. BMI 35-40: dækning hvis dokumenteret sygdom (diabetes, hjerte-kar, højt blodtryk), fysisk trauma pga. fedme (røntgen/andretest), åndedrætsproblemer/søvnapnø, kredsløbsproblemer.

Historiske kriterier

• Alvorlig fedme mindst 2 år.
• Dokumenteret mislykkede vægttabsforsøg: lægeovervåget kost/motion mindst 6 mdr. total (mindst 3 på hinanden følgende mdr. ELLER 3 mdr. regime før kirurgi: ernæringsfysiolog, lavkalorikost, motion, adfærdsterapi).

Andre kriterier

• Ingen anden årsag til fedme (hormonforstyrrelse).
• Psykologisk evaluering: egnethed til kirurgi + sandsynlighed for livslang kostændring og opfølgning. Inkluderer: depression/selvmord, spiseadfærd, stofmisbrug, stresshåndtering, kognitive evner, sociale evner, selvværd, personlighedsfaktorer, evne til at holde ændringer, brug af opfølgning/social support.

Når revision af AGB dækkes

Komplikationer efter initial kirurgi: ekstremt vægttab, esofagit, blødning, ekscessiv kvalme, stoma-udvidelse, bånd-forskydning, pose-udvidelse, absorptionsproblemer (hypoglykemi, undernæring).

Hvad IKKE dækkes

• Åben kirurgi (i stedet for laparoskopisk) af AGB (HHS).
• Kirurgi der "unødvendigt duplikerer" tidligere procedure, eller der er eksperimentel/undersøgende/klinisk forsøg (NCDHH).
• Ekstra hud/fedtfolder efter stor vægttab = kosmetisk kirurgi = IKKE dækket.

Godkendte udbydere

• Facilitet certificeret som Level 1 Bariatric Surgery Center (ACS) ELLER Bariatric Surgery Center of Excellence (ASBS) (HHS).
• Ikke alle kirurger accepterer Medicaid – tjek om din læge er Medicaid-udbyder.