CMS-1500 Claim Form: A Comprehensive Guide for Healthcare Providers

CMS-1500-kravformular: Omfattende guide for sundhedsudbydere

Medicare-krav, der ikke indsendes gennem det elektroniske system, skal indsendes på Formular CMS-1500, en forududskrevet formular optimeret til optisk tegngenkendelse (OCR) elektronisk læsning. Den udfyldte formular indsendes til Medicare-carriers og kontrahenter for erstatning af udgifter, sundhedsudbydere bruger på Medicare-patienter. Mens de fleste krav i øjeblikket indsendes gennem Accredited Standards Committee (ASC) X12N 837 professionel elektronisk indsendelsesformat, er der stadig nogle krav, der indsendes ved at udfylde Formular CMS-1500.

Det du har brug for

• CMS-1500-formular
• Sort blækpen

Instruktioner

1. Udfyld sektioner 1-3, 5 og 8, som er generelle oplysninger om patienten. Skriv med sort blæk kun eller skriv maskinskrevet svar. Udfyld sektioner 4, 6, 7 og 11, hvis patienten også er dækket af anden forsikring. Besvar spørgsmålene i disse sektioner, hvis relevant. Udfyld sektion 9, hvis Medigap-dækning er til stede. Hvis ikke, lad feltet stå tomt. I sektion 10, vælg den relevante boks, hvis kravet skyldes en ulykke eller skade. Lad patienten underskrive sektioner 12 og 13, og dato.
2. Sektion 15 kan lades stå tom. Udfyld sektion 16, hvis patienten er ude af arbejde på grund af sygdom, ulykke eller behandling. Skriv navnet og National Provider Identifier (NPI)-nummeret på den sundhedsudbyder, der bestiller behandlingen, i sektion 17. Sektion 18 bruges, når kravet relaterer til hospitalindlæggelse. Udfyld denne sektion, hvis relevant. Udfyld sektion 20, hvis eksternt laboratoriearbejde er inkluderet i kravet.
3. Indtast ICD-9-CM-koden for primær og sekundær diagnose i sektion 21. Noget viden om medicinsk kodning er nødvendig for denne sektion. Sektion 22 skal lades stå tom. Hvis forudgående tilladelse var påkrævet for proceduren, skriv det 11-cifrede tilladelseskode i sektion 23.
4. Udfyld de hvide bokse i sektion 24 med de relevante oplysninger. I den rosa skiggede sektion, indtast Universal Product Number eller NDC-oplysninger for eventuelle farmaceutiske eller andre engangsmedicinske udstyr. Udfyld sektion 25 med udbyders skatte-ID eller arbejdsgiver-ID-nummer. Hvis udbyderen accepterer tildeling af Medicare-fordele, udfyld sektion 27.
5. Skriv det beløb, der er skyldt for tjenester, i sektion 28, og det allerede betalte beløb i sektion 29. Sektion 30 er for restgæld, selvom dette felt ikke er påkrævet. En repræsentant for udbyderen skal udfylde sektioner 31 og 32. Udfyld sektion 33 med kontaktoplysninger, hvis en ekstern faktureringsagentur bruges.