Forståelse af Medicaid-betalingsregler: Et omfattende overblik

Medicaid-betalingsregler

Medicaid er et stats- og federalist finansieret program, der leverer sundhedstjenester til lavindkomne individer. I 2007 var ca. 40 millioner mennesker tilmeldt Medicaid-programmet. Hver stat er ansvarlig for at fastlægge berettigelsesstandarder; omfanget, beløbet og typen af tjenester tilbudt samt betalingssatser for tjenester. Stater er forpligtet til at levere visse tjenester før modtagelse af matchende midler fra den fæderale regering.

Tilbagebetalingssatser

Medicaid-udbydere betales direkte af staten for de tjenester, der leveres til patienter på Medicaid. Udbydere skal acceptere tilbagebetalingssatserne fastsat af Medicaid-programmet. Udbydere må ikke fakturere patienten separat for at kompensere for den lavere tilbagebetalingssats, som Medicaid betaler. Staterne gives beføjelse til at bestemme tilbagebetalingssatserne for tjenester. Dog skal satsen falde inden for fæderale grænser og retningslinjer. De tilbagebetalingssatser, som staterne fastsætter, skal være høje nok til at opmuntre tilstrækkelige udbydere til at deltage i programmet, så "Medicaid-pleje og -tjenester er tilgængelige under statsplanen mindst i det omfang, som sammenlignelig pleje og tjenester er tilgængelige for den generelle befolkning inden for det geografiske område."

Fradrag og egenbetalinger

Medicaid-udbydere må kræve betaling i form af fradrag, egenbetalinger og andelsbetaling fra nogle patienter på Medicaid. Visse tjenester er undtaget, herunder akutte tjenester og familieplanlægningstjenester. Patienter under 18 år, nogle plejehjemsmodtagere, "kategorisk nødstedte tilmeldte i HMOs" og gravide kvinder er ikke forpligtet til at betale fradrag eller andre betalinger over Medicaid-betalingen.

Fæderale bidragsregler

Den fæderale regering betaler en del af hver stats Medicaid-program. Det beløb, der betales af Federal Medical Assistance Percentage (FMAP), er baseret på en formel, der sammenligner en stats "gennemsnitlige per capita indkomstsniveau med det nationale gennemsnitlige indkomst". Formlen beregnes årligt. Ifølge Health Law Resource "kan FMAP ikke være lavere end 50 % eller højere end 83 %." På grund af lovens opsætning modtager fattigere stater et større bidrag til Medicaid-betalinger end rigere stater. Desuden bidrager den fæderale regering med ca. 50 % af en stats administrationsomkostninger for Medicaid-programmet.

Hospitaler

Staten skal foretage yderligere betalinger til hospitaler, der betjener et stort antal lavindkomne patienter eller leverer tjenester til en stor del af Medicaid-modtagere. Det disproportionate share hospital (DSH)-program modtager Medicaid-betalinger, der er en kombination af statsmidler og matchende fæderale midler.

Foreslået regel

En ny Medicaid-betalingsregel blev foreslået den 13. januar 2010. Hvis vedtaget, vil den nye regel give incitamentsbetalinger til medicinske og andre berettigede udbydere, der anvender elektronisk sundhedsjournal (EHR) teknologi. Incitamenterne blev etableret som en del af Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act (HITECH Act). Betalingerne er designet til at være højere i starten for at opmuntre til tidlig adoptering af EHR-teknologi og vil gradvist blive lavere over tid.