Colorado Medicaid: Forståelse af Prior Authorization & Programregler

The Colorado Foundation of Medical Care (CFMC) er en gennemgangsorganisation for Colorado Medicaid-programmet. De udfører prior authorization-gennemgange ifølge Colorado Department of Health Care Policy and Financing (CDHCPF) regler. De har betjent Colorado siden 1974. Nogle gennemgange skal dog godkendes af Affiliated Colorado Services (ACS). Mellem disse organisationer er visse procedurer udelukket fra Medicaid-programmet. Hvis du skal søge medicinsk pleje uden for staten, gælder visse regler også.

Prior Authorization Requests (PAR)

CFMC gennemgår anmodninger om operationer og medicinske enheder, der inkluderer elektriske rullestole og respiratorisk udstyr. Enhver anmodning om protetser eller fysioterapi skal også godkendes af CFMC. Før man kan bruge hjemmeplejetjenester eller blive indlagt på et hospital uden for staten, skal CFMC først godkende det.

Anmodninger om manuelle rullestole eller reparation af udstyr skal indsendes via ACS. De behandler alle ansøgninger og sender godkendelse eller afvisning til klienter. CFMC har 10 hverdage til at godkende eller afvise en ansøgning. Når beslutningen er truffet, videresendes beslutningen til ACS, og de har yderligere 10 hverdage til at kontakte klienten.

Udelukket dækning

CDHCPF har udelukket nogle varer fra Medicaid-programmet. Det er vigtigt at kende disse regler, før man søger medicinsk opmærksomhed. Enhver tjeneste, der hjælper patientens komfort, men ikke den faktiske diagnose eller behandling, er udelukket fra planen. Dette inkluderer ikke inoculationer eller immuniseringer. Enhver tjeneste, der betales af en anden statslig enhed, herunder Veterans' Administration Program, er også udelukket. Hvis en patient har fået en skade på grund af civilt ulydighed, vil den nødvendige medicinske opmærksomhed ikke blive dækket. Hvis en klient søger medicinsk opmærksomhed på et hospital designet til kun at betjene specielle kategorier, som fanger, vil Medicaid-programmet afvise betaling. En anden overvejelse er enhver medicinsk procedure, der ikke tilbydes i USA, herunder Puerto Rico, De Jomfruøer, Guam og American Samoa, vil blive udelukket fra dækning.

Uden for staten

Enhver person, der er dækket af Colorado Medicaid-programmet, kan modtage de samme fordele uden for staten, så længe de stadig er beboere af Colorado. Dog gælder betingelser. I tilfælde af en medicinsk nødsituation er ingen prior authorization nødvendig. Dog skal dokumentation af nødsituationen leveres sammen med ansøgningen. Hvis personens sundhed vurderes af en læge til at være truet ved at vente med at vende til Colorado for behandling, kan medicinsk opmærksomhed uden for staten opnås. En konsulent for Colorado Medicaid-programmet skal underrettes, før behandling påbegyndes. Hvis en bestemt stat har midlerne til at behandle patienten, hvor Colorado ikke kan, kan patienten med forudgående godkendelse søge den nødvendige medicinske opmærksomhed uden for staten.