Sundhedsudbyders ansvar i managed care: En omfattende guide

Ansvaret for sundhedsudbyderen inden for en managed-care-organisation er at levere service af høj kvalitet, styre omkostninger og sikre, at al pleje er medicinsk nødvendig.

Service af høj kvalitet

• Managed-care-organisationer bruger tredjepartsadministratorer (TPA) til at overvåge brug, kvalitet og leverance af tjenester. Udbyderen skal tilbyde 24-timers dækning. Protokoller for Medicaid- og Medicare-planer er fastsat af Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS).

Styring af omkostninger

• For at styre omkostninger accepterer udbydere at levere de angivne tjenester og overtager finansielt ansvar for tjenesternes omkostninger. Som primærbehandler koordinerer han/hun alle andre tjenester. Patient skal få en henvisning for at få alle andre tjenester erstattet. Udbydere får lister over "in-network udbydere" at henvise patienter til. Enhver anden udbydere betragtes som out-of-network og erstattes til en lavere rate.

Medicinsk nødvendig

• Erstatning er begrænset til medicinsk nødvendige tjenester; unødvendige tjenester vil ikke blive erstattet. Udbydere skal bruge deres faglige dom til at beslutte, om behandling er nødvendig, uanset godkendelse eller afvisning af et krav. Managed-care-kontrakter angiver klart udelukkelser fra dækning.