Forstå MCO-planer: En guide til managed care

En Managed Care Organization (MCO) er en gruppe af sundhedsbranche-virksomheder og fagfolk, der arbejder sammen for at levere sundhedspleje til overkommelige priser og samtidig styre omkostningerne ved at levere disse tjenester. Nogle af MCOs mål er at levere høj kvalitet sundhedspleje, når det er medicinsk nødvendigt, og at give tjenesterne ved de mest passende sundhedsfagfolk. MCO'er overvåger, hvordan sundhedsfagfolk erstattes for deres tjenester.

Health Maintenance Organization (HMO)

En Health Maintenance Organization (HMO) er en MCO, der skaber en udbyder-netværk ved at indgå kontrakter med sundhedsudbydere. Disse udbydere består af læger, hospitaler og andre sundhedsfagfolk. Udbydere benefiterer ved at modtage henvisninger fra HMO'en, og planmedlemmer benefiterer på grund af de rabatterede priser, HMO'en tilbyder. Medlemmer er begrænset til udbydere, der er en del af netværket, for at nyde de rabatterede priser.

Preferred Provider Organization (PPO)

Preferred Provider Organizations (PPO'er) er mindre restriktive end HMO'er i valget af sundhedsudbyder. PPO-medlemmer har typisk ikke brug for en henvisning for at se en specialist og er ikke begrænset til at bruge en udbyder, der er en del af PPO'ens netværk. I udveksling for disse fordele giver PPO'en medlemmer økonomiske incitamenter til at bruge netværksudbydere. De økonomiske incitamenter inkluderer lavere fradrag og lavere egenbetalinger. Hvis medlemmet vælger at bruge en out-of-network udbyder, kan han måske skulle betale op til 50 % af udbyderens gebyrer.

Point-Of-Service Plan (POS)

Point-Of-Service Planer (POS) opfordrer medlemmer til at vælge en primærbehandlende læge (PCP). Medlemmer kan vælge enten en HMO- eller PPO-mulighed hver gang, de søger sundhedspleje. PCP'en er den eneste udbyder, der kan gøre henvisninger, hvis medlemmet har brug for at se en specialist. Medlemmer kan bruge en anden læge til en henvisning, men ender med at betale højere egenbetalinger og har højere fradrag. POS-planer tilbyder mere fleksibilitet og frihed til valg end HMO'er.

Fee-for-Service (FFS)

Fee-for-Service (FFS) planer giver patienter mest frihed til at vælge en sundhedsfagmand. Medlemmer kan vælge enhver læge eller sundhedsudbyder, de vil. Udbyderen modtager et honorar for hver eneste tjeneste, besøg og procedure. Medlemmer i FFS-planen betaler betydeligt mere for den større grad af fleksibilitet, som planen leverer.