Pulsus paradoxus: Klinisk betydning, måling og årsager

Pulsus paradoxus er et overdrevet fald i systolisk blodtryk (>10 mmHg) under inspiration. Det er ikke et sandt paradox – pulsen forsvinder ikke – men en målbar overdrevelse af normal fysiologi. Det signalerer forstyrret hjertefyldning eller forøgede intratorakale tryksvingninger, og tjener som en kritisk sengeskabelse til livstruende tilstande.

Pattofysiologi

Under inspiration øger negativt intratorakalt tryk venøs returstrøm til det højre hjerte, men øger også lungens blodvolumen. I et sundt hjerte akkommoderers venstre ventricle dette med minimal trykændring. I sygdomstillstande:

• Hjertetamponade: Perikardial væske begrænser total hjertevolumen. Højre ventrikel-fyldning under inspiration skyder septum venstre, forringer venstre ventrikel-fyldning og output.
• Alvorlig astma/KOL: Store negative plevratryk øger venstre ventrikel-efterlad (transmuralt tryk) og reducerer venøs retur til venstre hjerte.
• Konstriktiv perikarditis/restriktiv kardiomyopati: Stiv perikardie eller myocardie forhindrer ventrikel-udvidelse, overdriver ventrikulær interdependens.

Måleteknik

Pump blodtryksmåner over systolisk tryk.

Lad løse langsomt (2-3 mmHg/sek).

Noter trykket, hvor Korotkoff-lyde første gang høres kun under expiration (intermittent).

Fortsæt at lade løse, indtil lyden høres igennem hele åndedrætscyklussen (kontinuerligt).

Forskellen mellem disse to tryk er pulsus paradoxus. >10 mmHg er abnormt; >20 mmHg er alvorligt.

Kan også måles via arteriel linje bølgeform-analyse.

Vigtigste årsager

Hjertemæssige

• Hjertetamponade (mest klassisk)
• Konstriktiv perikarditis
• Restriktiv kardiomyopati
• Alvorligt lungesygehjert
• Højre ventrikel-infarkt

Lungemæssige

• Alvorlig astma/KOL-udbrud
• Spændings-pneumothorax
• Massiv lungemboli

Andre

• Hypovolemisk chok (paradoxus fra overdrevet respiratorisk variation i preload)
• Anafylaktisk chok
• Obesitas-hypoventilations-syndrom

Klinisk perle

Pulsus paradoxus kan være fraværende ved tamponade med med eksisterende aortainsufficiens, ASD, eller forhøjet LV-diastolisk tryk. Omvendt bør dets tilstedeværelse hos en dyspnoisk patient udløse øjeblikkelig ekkokardiogram og overvejelse af perikardiocentese eller luftvejsintervention.

At genkende pulsus paradoxus omdanner et fysisk undersøgelsesfund til en direktiv for akut, målrettet intervention.