Schilddrue-Øjensygdom (Graves Orbitopati): Patogenese, Kliniske Træk og Håndtering

Schilddrue-øjensygdom (TED), eller Graves orbitopati, er en autoimmun orbita lidelse stærkt forbundet med Graves hyperthyreose. Den påvirker 25-50% af Graves patienter, hvoraf 3-5% udvikler moderat-alvorlig sygdom. Forståelse af dens patofysiologi guider stadieret, synsreddende håndtering.

Patogenese

• Autoimmunitet: TSH receptor (TSHR) eksprimeret på orbita fibroblaster og adipocyter. Autoantistoffer (TSI – thyroidea-stimulerende immunoglubuliner) aktiverer TSHR → signaleringskaskader (PI3K/Akt, MAPK).
• Orbita fibroblast aktivering: Proliferation, differentiering til adipocyter, hyaluronsyre (GAG) produktion → osmotisk ødem, ekspansion af ekstraokulære muskler (EOM) og orbita fedt.
• Inflammation: Orbita infiltration af T-celler, B-celler, makrofager; cytokin frigivelse (IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ).
• IGF-1R/TSHR samspil: IGF-1 receptor danner kompleks med TSHR; teprotumumab målretter IGF-1R.

Klinisk Forløb: Rundles Kurve

Aktiv inflammatorisk fase (6-18 måneder) → plateau → inaktiv/fibrotisk fase. Tidlig intervention i aktiv fase ændrer bane.

Kliniske Træk

• Blødt væv: Løgødem, chemose, konjunktival injection, carunkel svulst.
• Løgretraktion: Øvre > nedre (Dalrymple tegn); lagophthalmos → eksponeringskeratopati.
• Proptose: Aksial forskydning ≥21 mm (Hertel) eller asymetri ≥2 mm. Kosmetisk bekymring, optisk neuropati risiko.
• Restriktiv strabisme: Inferior rectus > medialis > superior > lateralis fibrose → begrænsning af elevation, abduktion → diplopi.
• Dysthyroide optisk neuropati (DON): Kompressiv optisk neuropati ved orbita spids – synstab, farveaffærdelse, RAPD, synsfeltdefekt. Akut.

Værktøjer til Vurdering

• CAS (Clinical Activity Score): 7-punktskala (spontan smerte, blikkevokeret smerte, løgødem, konjunktival injection, chemose, carunkel svulst, inflammation). ≥4/7 = aktiv.
• VISA Klassifikation: Syn, Inflammation, Strabisme, Udseende – guider behandlingsprioritet.
• Imaging: CT/MR orbiter – muskelforstørrelse (skonede tendiner), fedtekspansion, apikalt tæthed.

Håndtering efter Sygdomsfase

Aktiv Fase (Inflammatorisk)

• Let (CAS <4, ingen DON): Løbrikation, selenium (100 mcg 2xdgl ×6 mdr – reducerer progression), rygningsophør (kritisk), hovedhævelse, botulinum til løgretraktion.
• Moderat-Alvorlig (CAS ≥4):
  • IV Methylprednisolon (IVMP): 500 mg ugentligt ×6, derefter 250 mg ×6 (kumuleret 4,5g) – guldstandard. Overvåg LFTs, glukose, BT. Bedre effektivitet/sikkerhed end oral.
  • Teprotumumab (Tepezza): IGF-1R hæmmer; FDA-godkendt 2020. 8 infusioner hver 3. uge. Dramatisk proptose/diplopi reduktion. Overvåg hørelse, glukose, IBD flare.
  • Rituximab: Anti-CD20; opkomne beviser for refraktere tilfælde.
  • Orbital stråleterapi: 20 Gy i 10 fraktioner; adjunkt til steroid, især for kompressiv optisk neuropati eller motilitetsbegrænsning.
• DON: IVMP + akut orbital dekompression (hvis ingen forbedring på 1-2 uger).

Inaktiv/Fibrotisk Fase (Rehabiliterende)

• Orbital dekompression: Medial + lateral væg ± gulv; til proptose, DON, kosmetik. Kan inducere/ny strabisme.
• Strabisme kirurgi: Recession af restriktive muskler; efter stabile målinger ×6 måneder.
• Løgkirurgi: Retraktionsreparation (levator recession, spacer grafts); efter dekompression/strabisme.

Multidisiplinær Indsats

Endokrinolog (skjoldbruskskontrol), oftalmolog (øjenoverflade, motilitet), orbital kirurg, stråleonkolog, mental sundhedsstøtte. Rygningsophør er den mest indflydelsesrige modificerbare faktor.