TB-prøver og behandling: Mantoux-test, IGRA, røntgen og medicin

Diagnostik af tuberkulose – oversigt

Tuberkulose (TB) forårsages af Mycobacterium tuberculosis. Diagnostik skelner mellem aktiv TB-sygdom (symptomatisk, smitsom) og latent TB-infektion (LTBI) (asymptomatisk, ikke smitsom). Rigtig diagnostik er afgørende for ret behandling og smittevern.

Test til latent TB-infektion (LTBI)

Mantoux-test (Tuberculin Skin Test / TST)

• Princip: Intradermal injection af 2 TU (Tuberculin Enheder) PPD (purified protein derivative) RT23 (Statens Serum Institut standard).
• Aflæsning: 48-72 timer efter. Måles induration (hævelse) i mm tværs til underarm – IKKE rødmen.
• Tolkning (skærværdier ift. risiko):
  • ≥ 5 mm: HIV+, nære kontakter til smitsom TB, røntgenmæssig gammel TB-fibrose, immunsupprimerede, organtransplantationsmodtagere.
  • ≥ 10 mm: Rejsende fra højendemi, HC-medarbejdere, børn < 4 år, diabetes, nyresvigt, bivirkninger af TNF-α-hæmmere.
  • ≥ 15 mm: Lavrisikopersoner uden kendte risikofaktorer.
• Begrænsninger: Falsk positiv ved BCG-vaccination (især sen/repetition) og ikke-tuberkuløse mykobakterier (NTM). Falsk negativ ved anergi (HIV, alvorlig sygdom, steroidbehandling, sarcoidose, mazeler). Kræver 2 besøg.

IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) – foretrukket ved BCG-vaccinerede

• To hovedtyper: QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) (helt blod, ELISA) og T-SPOT.TB (ELISPOT på PBMC'er).
• Måler IFN-γ frigivelse fra T-celler stimuleret af MTB-specifikke antigener (ESAT-6, CFP-10) – krydsreagerer IKKE med BCG eller de fleste NTM.
• Fordele: Et besøg, objektivt resultat, uafhængigt af BCG, højere specifiktet.
• Ulemper: Dyrere, kræver laboratorie/behandling af blod inden 16 timer (QFT), teknisk mere krævende (T-SPOT).
• Indikationer: Samme som TST, men foretrukket ved BCG-vaccinerede, hvis TST positiv men lav risiko, eller hvis TST logistisk vanskelig.

Diagnostik af aktiv TB

• Klinisk mistanke: Hoste > 2 uger, feber, nattesved, vægttab, blodhoste.
• Røntgen thorax: Førstelinje screening. Typisk: apikale infiltrater, kavitationer. Men normalt røntgen udelukker IKKE TB (især HIV+, børn, tidlig sygdom).
• Mikroskopi (sputum): ZN-farvning / fluorocrom (auramin). Hurtigt, lav følsomhed.
• Xpert MTB/RIF Ultra (GeneXpert): WHO's anbefalede første test. Viser MTB DNA + rifampicin-resistens på ~90 min. Høj følsomhed (selv smear-negativ).
• Kultur (MGIT): Guldstandard for artsbestemmelse og fuld DST (Drug Susceptibility Testing).
• Ekstrapulmonal TB: Biopsi/afn. fra pågældende organ → PCR, kultur, histologi (granulomer, caseerende nekrose).

Behandling – principper og regimen

Mål

• Drabe alle bakterier (replikerende, semidormante, dormante/persistere).
• Forebygge resistens (derfor kombinationsterapeutik).
• Gøre patienten ikke-smitsom (typisk efter 2 ugers effektiv behandling ved lungetuberkulose).

Standard regimen til medicinfølsom TB (DS-TB)

Fase	Varighed	Lægemidler (dagligt)	Kommentar
Intensiv	2 mdr	H (Isoniazid) + R (Rifampicin) + Z (Pyrazinamid) + E (Ethambutol)	E kan udelades hvis baselines DST viser fuld følsomhed
Fortsættelse	4 mdr	H + R	Total 6 mdr. Forlænges til 9 mdr hvis kultur positiv efter 2 mdr eller kavitær TB

Vigtige bivirkninger og overvågning

• Hepatotoksicitet (hyppigst): Alle 4 midler. ALAT/ASAT/Bil baseline, uge 2, 4, 8, så månedligt. Symptomer: kvalme, mavepine, urin mørk, ikterus. Stop ved ALAT > 3x ULN + symptomer / > 5x ULN.
• Neuropati: Isoniazid – profylaks med pyridoxin (B6) 25-50 mg/dag (alle > 50 år, gravide, diabetes, alkohol, HIV, undernæringsstilstand).
• Optikusneuropati: Ethambutol – øjenundersøgelse (synsskarphed, farvediskrimination, felt) baseline + månedligt.
• Hyperuricæmi: Pyrazinamid.
• Rifampicin-induktion: Vigtig interaktion med p-piller (brudblødning/ineffekt), warfarin, DOAC'er, antiretrovirale, immunsuppressiva, m.fl.

Behandling af DR-TB (MDR/RR-TB)

• Baseret på DST-profil. WHO 2022 anbefaler alle-oral regimen (9-12 mdr): Bedaquiline + Linezolid (600 mg → 300 mg) + Clofazimine + Cycloserin/Terizidon + Levofloxacin/Moxifloxacin (hvis følsom).
• BPaL (Bedaquiline + Pretomanid + Linezolid) til 6 mdr ved visse MDR-TB former (non-severe, ingen fluorkinolon-resistens).
• Kræver specialiseret TB-center (i DK: Rigshospitalet, Aarhus, Odense, Aalborg).

Adhæsion og DOT

Ufuldstændig behandling → recidiv, resistens, fortsat smittespredning. DOT (Directly Observed Therapy) eller video-observeret terapi (VOT) anbefales. Patientpådragelse, sociale indsatser, afstemming af bivirkninger er afgørende.