Håndsmerter: Komplet guide til differentialdiagnose og hvornår akut læge

Den menneskelige hånd er et engineering mærkel – 27 knogler, over 30 muskler, komplekse neurovaskulære bundter og præcise sener, der alle arbejder i konsort. Denne kompleksitet gør hånden sårbar over for et bredt spektrum af patologier. Præcis diagnostik kræver mønstergenskabelse på tværs af traumatiske, kompressive, inflammatoriske, degenerative, neoplastiske og systemiske ætiologier.

Anatomisk lokaliseringsramme

At fastslå smerteplaceringen indskrænker differentialdiagnosen dramatisk:

Radial (tomme) side

• 1. CMC (basalled) osteoartrose
• de Quervains tenosynovitis (APL/EPB sener)
• Scaphoid fraktur
• Radial sensorisk nerve irritation

Central/håndflade

• Carpal tunnel syndrom (median nerve)
• Flexor tendonitis/trigger finger
• Palmar fasciitis
• Ganglion cyste (volar)

Ulnar side

• TFCC rift
• Ulnaris nerve kompression (Guyons kanal)
• Pisiform artritis
• Hamate hook fraktur

Dorsal håndled/hånd

• Dorsal ganglion cyste (60–70 % af ganglioner)
• Extensor tendonitis
• Intersection syndrom
• Dorsal håndleds impingement

Fingre

• Trigger finger (A1 pulley)
• Dupuytrens kontraktur
• Reumatoid artritis (MCP/PIP led)
• Osteoartrose (DIP/PIP knuder)
• Frakturer, felon, paronychia

Top 15 ætiologier: Kliniske perler

1. Carpal Tunnel Syndrom (CTS): Median nerve kompression i carpal tunnel. Kennetegn: nattetid parestesi i tomme, peje, lang og radial ringfinger; thenar atrofi i sene stadier; positiv Tinel's og Phalen's tegn. Nerveledningsstudier bekræfter. Behandlingstrapp: natsplint → kortikosteroid injektion → carpal tunnel release.
2. 1. CMC Osteoartrose (Basalled): Almindelig hos postmenopausale kvinder. Knibesmerte, "firkantet" tommebase, positiv grind test. Håndtering: splinting, NSAID'er, kortikosteroid injektion, trapeziektomi ± LRTI.
3. Trigger Finger (Stenosing Tenosynovitis): A1 pulley fortyndning forårsager fangning/låsning. Stærk diabetisk association. Kortikosteroid injektion kurerer ~60–70 %; kirurgisk frigivelse er definitiv.
4. de Quervains Tenosynovitis: Inkluderer APL/EPB sener i 1. dorsale kompartiment. Positiv Finkelsteins test. Ofte set hos nye mødre på grund af løftemekanik. Splint, injektion, eller frigivelse.
5. Reumatoid Artritis: Symmetrisk MCP/PIP synovitis med ulnaar drift, svane-hals og boutonnière deformiteter; reumatoide knuder. Tidlige DMARD'er er kritiske.
6. Osteoartrose (Nodal): Heberden knuder (DIP) og Bouchard knuder (PIP); minimal inflammation; gel fænomen (stivhed efter hvile).
7. Ganglion Cyste: Mucin-fyldt cyste opstående fra led eller senevåde. Dorsal håndled (scapholunate), volar håndled (nær radial artorie), flexor senevåde (frø ganglion). Aspiration ± injektion; ekscision hvis recidiv eller symptomatisk.
8. Dupuytrens Kontraktur: Palmar fascia fibrose forårsager fleksionskontrakturer (ring > lille > lang). Risikofaktorer: mand >40, nordlig europæisk arv, diabetes, alkohol, epilepsi. Muligheder: kollagenase (Xiaflex) eller fasciektomi.
9. Ulnar Neuropati (Guyons Kanal / Cubital Tunnel): Thenar sparing, Froments tegn, Wartenbergs tegn. Cubital tunnel er mere almindelig. Natsplinting, dekompression.
10. Frakturer: Scaphoid (snuffbox ømhed; initialt røntgen ofte negativt → MRI/CT), distal radius (FOOSH), metakarpaler (boksers), falanger. Immobilisering vs. ORIF.
11. Tendonitis/Tenosynovitis: De Quervains, intersection syndrom (radial underarm 4–6 cm prox), flexor/extensor tendonitis. Relativ hvile, ekscentrisk belastning, injektion.
12. Infektioner: Paronychia (neglefold), felon (pulp rum), flexor tenosynovitis (Kanavels 4 tegn: fusiform svelse, flekteret holdning, ømhed langs våde, smerte ved passiv extension — kirurgisk nødsituation), septisk artritis, osteomyelitis.
13. Raynauds Fænomen: Trifaset farveskift (hvid→blå→rød) udløst af kold/stress. Primær (godartet) vs. sekundær (sklerodermi, SLE, vibration). Calciumkanalblokere.
14. Perifer Neuropati: Strømpe-handske fordeling; diabetes (mest almindelig), alkohol, B12 mangel, kemo. NCS/EMG. Behandl grundlæggende årsag.
15. Complex Regional Pain Syndrome (CRPS): Disproportioneret smerte, allodyni, ødem, vasomotoriske/sudomotoriske ændringer, trofiske ændringer post-skade. Tidlig fysioterapi + neuropatiske midler + sympatiske blokade.

Røde flag: Akut/øjeblikkelig evaluering

• Akut traume med deformitet, neurovaskulær kompromis, eller åben fraktur
• Flexor tenosynovitis (Kanavels tegn)
• Septisk artritis (varm, ekstremt ømt led, feber, utilmulighed for at bevæge)
• Akut carpal tunnel med thenar atrofi eller konstant benumhed
• Hurtigt progressiv svaghed eller sansetab
• Mistænkt malignitet (atypisk masse, nattsmerter, vægttab)

Diagnostisk algoritme

1. Anamnese: Debut, mekanisme, placering, kvalitet, radiation, tidspunkt, forværrende/lindrende faktorer, systemiske symptomer, erhverv, hobbyer, komorbiditeter.
2. Undersøgelse: Inspektion, palpation, ROM, styrke, neurovaskulær, specielle tests (Phalen's, Tinel's, Finkelstein's, grind, Watson's, Froment's).
3. Billeddiagnostik: Røntgen (ben); US (dynamisk sener, nerver, cyster, synovitis); MRI (skjult fraktur, TFCC, tidlig inflammatorisk); NCS/EMG (nerve).
4. Lab: ESR/CRP, RF/CCP, urinsyre, glukose, blodstatus (hvis inflammatorisk/infektiøs mistænkt).

Klinisk Perle: "Håndsmerter" er et symptom, ikke en diagnose. Anatomisk præcision + temporalt mønster + systemisk kontekst = præcis diagnose → målrettet behandling → funktionel genopretning.