Hormonbehandling ved migraine: Østrogen, p-piller og overgangsalder

Migraine og kvinder – en hormonell sammenhæng

Ca. 3 ud af 4 med migraine er kvinder. Østrogen spiller en central rolle: det modulariserer smertebehandling (serotonin, CGRP, opioider, glutamat). Et *bråt fald* i østrogen (præmenstruelt, p-pille pause, postpartum, perimenopause) er den stærkeste udløser af migraine hos kvinder. ~60% af kvinder med migraine rapporterer sammenhæng med menstruation.

Hormonbehandling – principper og muligheder

1. Menstruationsrelateret migraine (MRM)

• Kontinuerlig p-pille (tricykling / extended cycle): Tag aktiva piller 63-84 dage, så 4-7 dages pause (eller ingen pause). Undgår det bratte østrogenfald i placebo-ugen. Kan give gennembruddsblødning (spotting) de første måneder.
• Østrogen-supplement i pause-ugen: Transdermal østrogen-plaster (estradiol 50-100 µg/24t) eller gel (1,5-3 mg/dag) fra dag -2 (2 dage før forventet menstruation) til dag +3 (3. menstruationsdag). Viser god effekt i RCT'er. Foretrækkes transdermalt (stabilere niveauer, lavere tromberisiko end peroral).
• Kun progesteron (minipille / spirale / implantoat): Ingen østrogen → ingen østrogenfald. Kan hjælpe nogle, men uregelmæssig blødning hyppig. Desogestrel-pille (Cerazette) undertrykker ofte ovulation.

2. Overgangsalder (Perimenopause / Menopause)

• Naturlig menopause: Ofte forbedring af migraine når østrogen bliver lavt og *stabilt* (postmenopause).
• Perimenopause (2-10 år før sidste menstruation): Kaotiske svingninger i østrogen (høje og lave) → hyppigere, alvorligere migraine. Her kan HTS hjælpe *hvis* givet som stabil, lavdosis, transdermal estradiol + mikroniseret progesteron (ved intakt uterus).
• Kirurgisk menopause (ovariektomi): Bråt hormonfald → hyppig alvorlig forværring af migraine. HTS (østrogen + progesteron) startet straks post-op kan mitigere dette.
• HTS og migraine – evidensen er blandet: Nogle kvinder oplever forbedring, andre forværring, ingen ændring. Ingen garanti. Starter man HTS *på grund af* migraine, bør det være transdermal, lav dosis, med tæt følgeskab.

3. Graviditet

• 1. trimester: Ofte forværring (hormonsvingninger, kvalme, søvn, stress). Behandling begrænset (paracetamol, metoklopramid, ev. propranolol, lavdosis amitriptylin – efter lægevurdering). Undgå NSAID, triptaner (undtagelse: sumatriptan – stor registerdata viser sikkerhed, men off-label), ergotaminer, valproat.
• 2. og 3. trimester: Ofte markant forbedring/frihed (høje, stabile østrogen/progesteron).
• Postpartum: Bråt fald → højt risiko for alvorlig migraine (og postpartum depression). Planlæg behandling før fødsel.

Forudsætninger og præcautioner for hormonbehandling

• Kontraindikationer for østrogen (kombineret p-pille / HTS): Migraine *med aura* (øget risiko for iskemisk apopleksi – relativ kontraindikation, WHO MEC kategori 3-4), trombosehistorie, alvorlig leverlidelse, ukontrolleret hypertension, rygning > 35 år, brystkræft (aktuel/historie).
• Migraine UDEN aura: Kombineret p-pille / HTS generelt acceptabelt (WHO MEC kat. 2) hvis ingen andre risikofaktorer.
• Transdermal > Peroral: Første-pass metabolisme undgås → lavere tromberisiko, stabilere niveauer, mindre effekt på leverproteiner (SHBG, koagulationsfaktorer).
• Progesteron-komponent: Mikroniseret progesteron (Utrogestan) foretrækkes over syntetiske progestiner (færre bivirkninger, bedre metabolisk profil, ingen androgen aktivitet).
• Kun 10% har *ren* menstruationsmigraine (kun anfald i menstruationsvinduet). De fleste har *menstruationsrelateret* migraine (anfald også andre steder) – hormonbehandling alene vil ofte ikke fjerne alle anfald.

Integreret behandlingsplan

Hormonbehandling er *én* komponent. En komplet plan inkluderer:

• Livsstil: søvn, stresshåndtering, motion, regelmæssige måltider, trigger-undgåelse.
• Forebyggende medicin (hvis ≥ 4 anfald/mdr eller alvorlige): β-blokkere, topiramat, candesartan, CGRP-mAbs, Botox.
• Acut behandling: Triptaner (hvis ingen aura/kontraindikation), gepanter, NSAID + antiemetikum.
• Hormonstrategi: Skræddersyet til cyklus, livsfase, kontraceptionsbehov, risikoprofil – i samarbejde med gynækolog/nevrolog.