TEE-guidet cardialt shunt-assessment: Procedurtrin til PFO/ASD-vurdering

Transøsofageal ekkardiografi (TEE) er guldstandarden for detektion og karakterisering af interatriale kommunikationer (patent foramen ovale/PFO, atrialt septumdefekt/ASD). Følgende skitserer en standardiseret tilgang til omfattende shunt-vurdering ved brug af 2D/3D TEE med farve-Doppler og kontrast. Dette er et teknisk overblik for uddannede fagfolk; ikke et erstatningsmiddel for formel TEE-certificering.

Pre-procedurale forberedelser

• Indikationer: Kryptogen insult, TIA, dekompressionssygdom, præoperativ screening, uforklarlig hypoxemi.
• Samtykke & forberedelse: NPO 6 timer, IV-adgang, overvågning (EKG, SpO2, BT), topisk farynxanesethesi, moderat sedierung (midazolam/fentanyl) per protokol.
• Probe-forberedelse: Afgasset saline-skyl, test 2D/3D/farve/Doppler-funktioner.

Systematisk billedprotokol

1. Midesofageale (ME) visninger (Baseline-anatomi)

• ME 4-kammer (0–10°): Vurder forhøjde/ventrikel størrelse, funktion, septal bevægelse.
• ME 2-kammer (90°): LA-appendiks, mitralklap.
• ME Long Axis (120–140°): Aortaklap, LVOT, mitralklap-samklapning.
• ME AV SAX (45–60°): Aortaklap en face (3D foretrukket).

2. Interatrialt septum (IAS) interrogation – Kerne shunt-vurdering

ME Bicaval Visning (90–110°): Roter fra ME 4-kammer mod uret. Dette er den primære visning for IAS. Visualiserer SVC, IVC, RA, LA, IAS, RA-appendiks.

• Identificer fossa ovalis (tynd, gennemsigtig del af IAS).
• Vurder septal anatomi: flab-ventil (septum primum), septum secundum rand, tunnellængde.
• Farve-strøms-Doppler (CFD): Nyquist 50–60 cm/s, gain optimeret. Scan hele IAS i flere planer (roter 0–180°). Søg efter strøm der krydser septum.

3. Provokativer manøvrer (Øg RA-tryk → Højre-til-venstre shunt)

1. Valsalva-manøver (spændingsfase): Patient presser mod lukket glottis (eller ventilator-kredsløb). Øger RA-tryk midlertidigt.
2. Hoste/snup: Alternativ, hvis Valsalva ikke muligt.
3. Benløft / passiv benhævning: Øger venøs retur.
4. Hurtig saline-skyl (kontrast): 10 ml rystet saline via perifer IV under Valsalva-frigivelse (eller spontan kontrastekko).

Positiv kontrastundersøgelse: Mikrobobler vises i LA inden for 3 hjertecykler (tidlig = PFO; sent = pulmonal shunt). Tæl bobler: <10 = lille; 10–30 = moderat; >30 = stor shunt.

4. Pulmonær ven & LA-vurdering

• ME Pulmonær ven-visning (0–30°, træk lidt tilbage): Vurder PV-strøm (systolisk/diastolisk dominans), LA-størrelse, LA-appendiks trombe.
• 3D Zoom/Fuld Volumen: En face-visning af IAS fra LA-side – måler PFO/ASD-dimensioner, form, forhold til SVC/IVC, aortarød, coronar sinus.

5. Transgastriske & dybe visninger (hvis nødvendigt)

• TG Basal SAX (0°): Alternativ IAS-visning, hvis ME begrænset.
• Dyb transgastrisk (120–140°): LV-apex, apikal trombe.

Vigtigste målinger til lukningsenhed-dimensionering

• Maksimal PFO/ASD-diameter (2D & 3D, flere planer).
• Tunnellængde (flap til rand).
• Rand-bredder: Aortisk, SVC, IVC, coronar sinus, posterior.
• LA/RA-dimensioner (volumen ved 3D eller biplan).
• Eustachisk ventil / Chiari-netværk prominent (kan rette shunt).

Dokumentation & rapportering

• Stille billeder + videoløkker af alle visninger (hvile, Valsalva, kontrast).
• Målinger med kaliper (leading-edge til leading-edge).
• Shunt-grad (0–3), retning, provokativ manøver brugt.
• Enhedsskikthet vurdering (rand-adequathed, anatomi).

Sikkerhed & komplikationer

• Øsofagusperforation (sjælden, <0,01 %), tandskade, arytmi, aspiration, sedationskomplikationer.
• Løbende overvågning + dedikeret sedationsudbyder anbefales.

Mestring af TEE shunt-vurdering kræver struktureret træning (NBE/ASCEeXAM), mentorede tilfælde og løbende praksis. Det er en kritisk færdighed for strukturelle hjertehold.