Heparin-induceret trombocytopeni (HIT): Diagnostik og håndtering

HIT er en livstruende, immun-medieret protrombotisk forstyrrelse udløst af heparin (UFH eller LMWH). Incidens: 0,1–5% afhængigt af population og heparin-type.

Patofysiologi

• Heparin binder trombocyt-faktor 4 (PF4) → konformationel ændring → anti-PF4/heparin IgG-antistoffer dannes.
• Immun-komplekser binder FcγRIIa på trombocyter → aktivering → trombin-generering, mikropartikel-frisætning, trombocyt-forbrug (trombocytopeni) OG trombose (HITT).

Klinisk præsentation

• Trombocytopeni: Trombocyt-fald ≥50% fra baseline (nadir 20–100k typisk; sjældent <10k).
• Tidspunkt: Typisk dage 5–14 efter heparin-start (tidligere hvis tidligere eksponering inden for 100 dage).
• Trombose (HITT): 30–50% udvikler arteriell (lem-iskeami, apopleksi, hjerteinfarkt) eller venøs (DVT, LE, usædvanlige steder: binyre-blødning, cerebrale sinus) trombose.
• Hud-nekrose ved heparin-injektions-steder.
• Sjældent: Anaflaktoide reaktioner med IV heparin-bolus.

Diagnostik: 4Ts-score + Laboratorie-testning

4Ts-kategori	2 Point	1 Point	0 Point
Trombocytopeni	>50% fald, nadir ≥20k	30–50% fald eller nadir 10–19k	<50% fald eller nadir <10k
Tidspunkt	Dage 5–10 eller ≤1 dag (tidligere eksponering)	Efter dag 10 eller <1 dag (ingen tidligere)	Andet
Trombose	Ny trombose, hud-nekrose, anaflaktoid	Progressiv/recidiv trombose, stille LE	Ingen
Andre årsager	Ingen synlige	Mulige	Sikkre

Score: 0–3 lav, 4–5 intermediær, 6–8 høj sandsynlighed.

• Lav 4Ts: HIT udelukket; ingen testning nødvendig.
• Intermediær/høj: Bestil anti-PF4/heparin ELISA (høj sensitivitet). Hvis negativ, HIT udelukket. Hvis positiv → funktionel assay (serotonin-frisætnings-assay, SRA) til bekræftelse (høj specificitet).

Umiddelbar håndtering

1. OPHØR MED ALT HEPARIN (UFH, LMWH, heparin-flush, heparin-belagte katetre).
2. START IKKE-HEPARIN ANTIKOAGULANT i terapeutisk dosis med det samme:
   • Argatroban (IV, hepatisk metabolism; foretrukket ved nyresvigt).
   • Bivalirudin (IV, kort halveringstid; procedur-brug).
   • Fondaparinux (SC; off-label men bredt brugt; nyre-clearance).
   • DOAC'er (off-label; opkommende data for rivaroxaban, apixaban).
3. Trombocyt-transfusion: Kontraindikeret medmindre livstruende blødning (brændstof for trombose).
4. Overvåg trombocyter dagligt indtil genopretning (>150k).
5. Overgang til VKA (warfarin) KUN efter trombocyt-genopretning, med ≥5 dages overlap, mål INR 2–3. Undgå warfarin-monoterapi initielt (protein C-udarmelse → warfarin-induceret hud-nekrose).

Langsigtet

• Antikoagulation 3 måneder hvis trombose (HITT); hvis isoleret HIT, varighed uklar (ofte 4–6 uger).
• Heparin-undgåelse for evigt: Dokumentér allergi; brug alternativer til fremtidige procedurer.
• Fremtidig kirurgi: Ikke-heparin antikoagulation bridging.

HIT er en medicinsk nødsituation. Forsinkelse i diagnostik eller behandling øger trombose- og dødeligheds-risiko.