Diuretika til hypertoni: Mekanisme, typer og klinisk brug

Diuretika fremmer renal udskillelse af natrium og vand, reducerer plasma-volumen og hjerteoutput, og sænker dermed blodtryk. De er førstevalgsmidler til hypertoni (JNC 8, ACC/AHA).

Klasser & mekanismer

Klasse	Virkningssted	Eksempler	Vigtige træk
Thiazid / Thiazid-lignende	Distal konvolueret tubulus (NaCl-kotransporter)	Hydroklortiazid (HCTZ), Chlortalidon, Indapamid	Førstevalg; chlortalidon længere halveringstid, bedre kardiovaskulære udfald. Lav dose (12,5–25 mg).
Løkke-diuretika	Tykt stigende lem (NKCC2)	Furosemid, Bumetanid, Torsemid	Høj effekt; til hjertesvigt, CKD (eGFR<30), resistent hypertoni. Ototoxicitet-risiko.
Kalium-sparende	Samlerør (ENaC eller aldosteron-receptor)	Spironolacton, Eplerenon (MRA), Amilorid, Triamteren	Svage alene; kombineres med thiazid/løkke for at forhindre hypokaliæmi. MRA til resistent hypertoni, hjertesvigt, hyperaldosteronisme.
Carbonanhydrase-hæmmere	Proksimal tubulus	Acetazolamid	Ikke til hypertoni; glaukom, højde-sygdom, metabolisk alkalose.
Osmotiske	Proksimal tubulus / faldende lem	Mannitol	Kun IV; cerebralt ødem, akut nyrskade forebyggelse.

Kliniske perler

• Thiazider: Overvåg K⁺, Na⁺, Kreatinin, glukose, urinsyre, Ca²⁺. Chlortalidon foretrækkes over HCTZ (ALLHAT).
• Løkke-diuretika: Giv om morgenen for at undgå nykturi. Overvåg elektrolyter, nyrefunktion.
• MRA: Tjek K⁺ & Kreatinin ved 1 uge, 1 mnd, derefter kvartalsvis. Undgå hvis K⁺>5,0 eller eGFR<30.
• Kombinationspiller (f.eks. HCTZ/triamteren, ACE-hæmmer/HCTZ) forbedrer adhærens.

Bivirkninger & overvågning

• Elektrolyter: Hypokaliæmi (thiazid/løkke), hyperkaliæmi (MRA), hyponatriæmi (thiazid).
• Metabolsk: Hyperuricæmi/gigt, hyperglykæmi, hyperlipidæmi (doseafhængig, thiazid).
• Volumedepletion, hypotoni (især ældre).
• Sjældne: interstitiel nefritis, pankreatit, fotosensitivitet.

Specielle populationer

• Sorte patienter: Thiazider/CCB mere effektive end ACE-hæmmer/ARB monoterapi.
• Ældre: Start lav, gå langsomt; overvåg fald, hyponatriæmi.
• CKD: Løkke-diuretika foretrækkes hvis eGFR<30; thiazid-lignende (indapamid, chlortalidon) kan virke ned til eGFR 15–30.