Cerebral anevrisme: Patofysiologi, præsentation og livstruende komplikationer

Definition

En cerebral (intrakraniell) anevrisme er en fokalt udvidelse af en cerebral artær som følge af strukturel forsvagning af karvæggen. Flest er sakkulære ("bær") anevrismer ved artære bifurkationer i Willis-cirklen.

Naturlig historie og revne-risiko

• Urevnet: Ofte asymptomatiske; opdaget tilfældigt eller på screening
• Revnet: Subaraknoidal blødning (SAH) — 50 % mortalitet, 50 % morbiditet blandt overlevende
• Risikofaktorer for revne: Størrelse (>7 mm), placering (posterior cirkulation), form (uregelmæssig), vækst, hypertension, rygning, familær anamnese, bindevævs-lidelser

Klinisk præsentation

Urevnet (Masse-effekt)

• Kraniale nervelammelser (III, IV, VI, V) — ptose, diplopi, ansigtsdomhed
• Hovedpine (lokaliseret, progressiv)
• Anfald
• Synsfeltdefekter (optisk kiasm/trakt kompression)

Revnet (SAH)

• Tordenhovedpine: "Værste hovedpine i livet," øjeblikkelig top
• Kvalme/kastning, fotofobi, nakkestivhed (meningeale tegn)
• Forændret bevidsthed, fokale deficitter, anfald
• Hunt-Hess-grad og Fisher-skala forudsiger udgang

Patofyisiologiske komplikationer

Komplikation	Mekanisme	Tidspunkt	Håndtering
Re-blødning	Usikret anevrisme	Top 24–48t; 20–30 % ved 2 uger	Tidlig sikring (clipping/coiling)
Vasospasme	Hemoglobin-opbruddsprodukter → karfornæring	Dage 3–14 (top dag 7)	Nimodipin, euvolæmi, induceret hypertension, angioplesti
Hydrocephalus	Blod forhindrer CSF-absorption (akut) eller fibrose (kronisk)	Akut: dage; Kronisk: uger-måneder	EVD, VP-shunt
Forsinket cerebral ischæmi	Vasospasme + microtromber + kortikale sprednings-depression	Dage 4–10	Multimodal overvågning, aggressiv håndtering
Anfald	Kortical irritation af blod	Akut (≤24t) eller forsinket	Profylaktisk levetiracetam/fenytoin diskuteret
Hyponatriæmi	SIADH, CSWS, cerebral salt wasting	Dage 3–10	Væske-restriktion vs. saline; differentier

Diagnostik

• Ikke-kontrast CT-hjerne (95 % sensitiv for akut SAH ≤6t)
• CT-angiografi (CTA) / MR-angiografi (MRA) til anevrisme-detektion
• Digital subtraktions-angiografi (DSA) — guldstandard for anatomi
• Lumbalpunktion hvis CT negativ men høj mistanke (xanthokromi)

Behandling

• Endovaskulær coiling: Platina-spoler ± stent/ballon-assist; lavere procedurérisiko
• Kirurgisk clipping: Kraniotomi, titan-clip over halsen; mere holdbar ved kompleks anatomi
• Flow diversion: Pipeline embolization device til store/gigantiske, fusiforme anevrismer
• Konservativ: Små, asymptomatiske, højt kirurgisk risiko — seriel billeddiagnostik, BT-kontrol, rygningsophør

Tværfagligt neurovaskulært team beslutningstagning er essentielt.