Altemeier-proceduren: Kirurgisk Reparation af Store Zwerchfell-brøster

Altemeier-proceduren – beskrevet af den tyske kirurg Walter Altemeier i 1948 – er en transtorakal eller transabdominal tilgang til reparation af store zwerchfell-brøster via primær fasciel lukning, ofte forstærket med prostetisk mesh.

Indikationer

• Stor kongenital zwerchfell-brøst (Bochdalek, Morgagni) hos unge/voksne
• Traumatisk zwerchfell-rift med væv-tab
• Recidiv-brøst efter tidligere primær reparation
• Gigantisk hiatus-brøst med intratorakal mave (>50% volumen)

Kirurgisk Teknik

1. Tilgang: Venstre thorakotomi (8.-9. intercostal-rum) for posterolaterale defekter; laparotomi for anteriore/centrale defekter; VATS/robotisk for udvalgte tilfælde
2. Reduktion: Hernierede viscerer reduceret; forvoksninger løst op; tarm-vitalitet vurderet
3. Defekt-vurdering: Mål gab; hvis <3-4 cm spændingsfri primær lukning mulig
4. Luknings-strategi:
   • Primær: Afbrudte eller kontinuerlige ikke-absorberbare suturer (polypropylen, polyester) — U-stiche eller vandret matras for styrke
   • Forstærket: Onlay/underlay/underlay-onlay mesh (polypropylen, PTFE, komposit, biologisk) — reducerer recidiv fra 20-40% til <5%
   • Bridging: Mesh alene hvis primær lukning umulig (højere recidiv, serom-risiko)
5. Brystkor-rør-placering: Ved thorakotomi; vand-segl, overvåg luft-læk
6. Valgfri: Fundoplikation (Nissen/Toupet) hvis samtidig reflux eller hiatus-brøst

Mesh-overvejelser

• Syntetisk (PP, ePTFE): Holdbart, lavt omkostninger; risiko for forvoksninger, erosion, infektion
• Komposit (absorberbar barriere + permanent): Reducerer viscerale forvoksninger (Parietex, Proceed, Symbotex)
• Biologisk (acellulært dermal-matrix, gris SIS): Remodellerer til værts-væv; modstandsdygtig mod infektion; høje omkostninger; varierbar holdbarhed

Resultater og Opfølgning

• Recidiv: 5-15% med mesh-forstærkning; højere uden
• Lungefunktions-forbedring: FVC, FEV₁ typisk stiger 15-25%
• Reflux-opløsning: 80-90% hvis fundoplikation tilføjes
• Kronisk smerte: 10-20% (interkostale neuralgi, mesh-relateret)

Altemeier-proceduren forbliver en grundlæggende teknik til store zwerchfell-defekter, med mesh-forstærkning nu som standard for holdbar reparation. Multidistciplinær evaluering (thoraxkirurgi, GI, pulmonologi) optimerer patient-udvalg og resultater.