Hvilke oplysninger skal opbevares i en journal?

Lægejournaler indeholder vigtige oplysninger om en persons helbred og sygehistorie. De specifikke oplysninger, der er inkluderet i en lægejournal, kan variere afhængigt af sundhedsudbyderen og landet eller regionen, men nogle almindelige elementer, der typisk findes i lægejournaler, omfatter:

Personlige oplysninger :

- Navn

- Fødselsdato

- Sex

- Adresse

- Kontaktoplysninger

- Nødkontaktoplysninger

- Forsikringsoplysninger

Sygehistorie :

- Tidligere sygdomme eller tilstande

- Operationer eller procedurer

- Indlæggelser

- Indtaget medicin (nuværende og tidligere)

- Allergier eller bivirkninger på medicin eller stoffer

- Immuniseringshistorie

- Familiens sygehistorie

Vitale tegn :

- Blodtryk

- Puls

- Åndedrætsfrekvens

- Temperatur

- Højde og vægt

Fysiske undersøgelsesresultater :

- Generelt udseende og sundhed

- Hudens tilstand

- Neurologisk status

- Kardiovaskulær vurdering

- Respirationsvurdering

- Gastrointestinal vurdering

- Muskuloskeletal vurdering

Laboratorietestresultater :

- Blodprøver

- Urinanalyse

- Billeddiagnostiske undersøgelser (røntgen, MR, CT-scanninger osv.)

- Patologi rapporter

- Genetiske testresultater

Behandlingsplaner og statusnotater :

- Diagnose

- Foreskrevet behandling (medicin, terapier, procedurer)

- Respons på behandling

- Opfølgningsaftaler eller anbefalinger

- Fremskridtsnotater fra konsultationer med sundhedspersonale (læger, sygeplejersker, specialister osv.)

Konsultationsrapporter og specialistnotater :

- Hvis en patient har konsulteret speciallæger eller gennemgået speciallægeundersøgelser, kan dennes rapporter og notater indgå i journalen.

Dechargeresuméer og -rapporter :

- Hvis personen er udskrevet fra sygehus eller sundhedstilbud, kan der medtages en udskrivningsoversigt med oplysninger om årsagen til indlæggelse, behandling under opholdet samt udskrivningsinstruktioner.

Samtykkeformularer :

- Registrering af informeret samtykke opnået til forskellige procedurer eller behandlinger.

Det er vigtigt for patienter at forstå, at lægejournaler er fortrolige og er beskyttet af love og regler om privatlivets fred. Adgang til lægejournaler er normalt begrænset til autoriserede sundhedsudbydere, der er involveret i patientens pleje.