Forståelse af Medicines receptdækning: Regler og krav

Ikke at forveksle med Medicare, som er beregnet til dem over 65 år, er Medicaid et sundhedsforsikringsprogram i USA designet til dem i negative indkomstmæssige situationer. Et aspekt af Medicaid er dets receptprogrammer, som hjælper individer og familier dækket under forsikringen med at betale for nødvendig medicin. Et antal regler, både føderalt og statsligt håndhævet, styrer dette program.

Behovsmæssighed

Medicaid er et behovsbaseret berettigelsesprogram. Ifølge ElderCare Online bestemmer en ansøgers stat hans berettigelse ved at sammenligne hendes indkomst og aktiver mod statens minimums krav. For at forstå forskellige staters reguleringer for receptdækning er det nødvendigt at forstå, hvordan Medicaid klassificerer modtagernes behovsniveauer.

Der er to grundlæggende behovsgrupper: de "kategorisk" behøvende og de "medicinsk" behøvende. Kategorisk-behøvende mennesker omfatter dem, der er blevet indlagt, de ældre, blinde og ellers funktionsnedsatte under 21 år, der opfylder visse indkomstkrav, samt enslige, gravide mødre, der tjener mindre end 185 procent af den føderalt definierede fattigdomsgrænse.

Medicinsk behøvende individer har tendens til at opfylde de samme grundlæggende krav som de kategorisk behøvende, selvom deres indkomster er for høje til at placere dem i samme fordele-kategori.

Dækning

Ifølge den seneste udgave af Congressional Research Service-rapporten om Medicaid tilbyder alle stater i øjeblikket receptdækning for individer, de anser for kategorisk behøvende. Medicinsk behøvende individer, på den anden side, modtager kun dækning i ca. 75 procent af stater. Stater inkluderende Oklahoma, Mississippi og Colorado ekskluderer disse individer udelukkende, mens Texas specificerer, at det vil udvide fordele kun til medicinsk-behøvende "børn og voksne i familier."

Føderal lov pålægger dog ikke, at Medicaid betaler for alle lægemidler. Ifølge sektion 1927(d) af Medicaid-loven kan stats-Medicaid-programmer vælge at ikke betale for hårvækstbehandlinger, frugtbarhed og erektil dysfunktion lægemidler, regimer til at hjælpe folk med at slutte med at ryge og "lægemidler brugt til at behandle anoreksi, vægttab eller vægtøgning," blandt andre.

Føderal øvre grænse

Et "flere kilder lægemiddel" er et lægemiddel tilgængeligt fra flere producenter eller i flere former, såsom et mærke eller generisk. Medicaid gør denne forskel, fordi flerkilde-lægemidre falder under det, der kaldes Federal Upper Limit (FUL).

Ifølge Congressional Research Service-rapporten etablerer Medicaid FUL ikke for hvert krav, men for at styre stor skala lægemiddeludgifter på statsniveau. Hver stat kan beregne FUL forskelligt, så længe denne værdi betyder mindst to og en halv gang "gennemsnitsproducentprisen" (AMP) af den billigste tilgængelige generiske. Congressional Research Service definerer AMP som "den gennemsnitlige pris betalt til producenten af grossister for lægemidler distribueret til detailapotek-klassen."

FUL er på plads for at give et økonomisk incitament til at bruge mere økonomisk priserede lægemidler. Ifølge Congressional Research Service giver programmet, at apoteker modtager ersætning for generiske lægemiddelomkostninger, selv når de leverer en Medicaid-modtager et mærkelægemiddel.