Omfattende guide: Kirurgisk rapportskrivning for medicinske fagfolk

Efter en kirurgisk procedure optager kirurgen sine noter via en digital stemmeoptager og forklarer præcist, hvorfor han udførte proceduren, hvordan han gjorde det, og hvilket udstyr der blev brugt til at gennemføre operationen. Når noterne er optaget, leverer han dem til en medicinsk transkriptør, der skriver optagelserne i word-format for at blive leveret til patienten eller placeret i patientens journal. En laboratorie-rapport tillader også kirurgen at dokumentere præcis, hvad han så og behandlede under proceduren, så han kan formidle den præcise information til patienten.

Instruktioner

1. Angiv den præoperative diagnose. Dette angiver årsagen eller grunden til operationen.

2. Angiv den postoperative diagnose, som vil bekræfte årsagen til operationen og tillade kirurgen at opføre eventuelle andre mulige årsager, der kan have forårsaget patienten smerte.

3. Opfør det præcise navn på den operation, der blev udført.

4. Angiv kirurgens navn, direkte under den udførte operation.

5. Opfør enhver anestesi givet til operationen, som lokal eller generel anestesi.

6. Angiv det estimerede mængde blodtab, patienten oplevede under operationen.

7. Beskriv eventuelle peroperative fund, kirurgen oplevede under operationen. Dette kan omfatte, hvad kirurgen så under operationen, der var forventet og relateret til operationsårsagen, eller det kan også omfatte andre fund, der ikke var relateret, som en forstuvet organ.

8. Beskriv operationen detaljeret, baseret på kirurgens transkriptioner. Under eller efter operationen vil kirurgen transkribere, hvad der skete under proceduren, herunder forberedelse, snit, den faktiske procedure og eventuelle komplikationer, sikre, at alle instrument-tællinger var korrekte efter proceduren, og hvornår snittet blev lukket. Kirurgen kan også tilføje i rapporten patientens smerte-niveauer, som i hvor meningsfuldt patienten håndterer smerte efter proceduren, og deres tilstand baseret på vitale tegn og om de vitale tegn er stabile eller svævende.