Postoperativ rapport: Omfattende guide for kirurger og patienter

Instruktioner

1. Identificer patienten. Første linje i rapporten skal identificere patienten. Patienter identificeres ved navn, fødselsdato og journalnummer.

2. Identificer operationsdato og involveret læge. Indlæggelsesdato og operationsdato skal angives sammen med udskrivelsesdato – hvis kendt. Kirurgerne skal også opføres. Inkluder den ansvarlige kirurg samt assistenter og medicinstuderende, der var til stede.

3. Angiv præoperativ diagnostik. Diagnosen er årsagen til, at operationen udføres.

4. Angiv procedurens navn. Beskriv proceduren i få ord.

5. Notér type anestesi brugt. Angiv brug af eventuel hæmostase – midler til at forhindre blodstrøm – også.

6. Beskriv peroperative fund og angiv årsagerne til, at operationen blev udført.

7. Opfør proceduretrinnene. Beskriv detaljeret, hvad der skete under proceduren. Start med mærkning af operationsstedet og end med syning.

8. Dokumenter patient efterpleje. Angiv, hvordan patienten håndterede operationen og postoperative instruktioner givet til patienten og plejere.

9. Diktér rapporten.

10. Underskriv operationsrapporten. Operationsrapporten skal læses gennem og underskrives af den ansvarlige kirurg.