Forståelse af medforsikring og fradrag i sundhedsforsikring

Tilladte beløb

Hvis du har en Preferred Provider-plan (PPO), har hospitaler, læger og andre udbydere i PPO-netværket underskrevet en kontrakt, der angiver, at de vil acceptere forsikringsselskabets tilladte beløb. Det er ikke det beløb, der faktureres. Det tilladte beløb er baseret på en kompliceret formel, der indarbejder den gennemsnitlige udbyderfaktura samt flere andre faktorer over en tidsperiode for hver specifik tjeneste. Det beløb, du er ansvarlig for, hvis du går til en foretrukken udbyder, er det tilladte beløb, ikke det fakturerede beløb. Det gælder selvom gebyrerne anvendes til dit fradrag eller når du skal betale en del af gebyrerne som en egenandel.

Fradrag

Et fradrag er det beløb, du vil betale, før din forsikring begynder at betale en vis procentdel af dine sundhedsregninger. Hvis du har en familieplan, er der normalt individuelle og per familie fradragsbeløb. Det er vigtigt at forstå, hvad der vil blive anvendt til dit fradrag, og hvad der ikke vil. Hvis du indsender et krav for lægetjenester, og det afvises som ikke dækket under din plan eller ikke medicinsk nødvendigt, vil det beløb, du betaler lægen, ikke blive anvendt til dit fradrag. Når tjenester afvises, vil nogle udbydere skrive forskellen mellem det fakturerede og tilladte beløb af, og nogle vil ikke. Når tjenesten er dækket, anvendes det tilladte beløb til dit fradrag. Nogle nyere PPO-planer tillader to til tre lægebesøg om året, for hvilke du simpelthen betaler en egenandel. Disse besøg måske eller måske ikke anvendes mod dit fradrag; du skal læse det fine tryk i din kontrakt. Når dit fradrag er opfyldt, begynder din plan at betale en procentdel af det tilladte beløb, typisk mellem 75 % og 90 %, mens du betaler den tilsvarende medforsikringsprocent.

Maksimale udgifter af egen lomme

De medforsikringsbeløb, du betaler, opbygger til det årlige maksimale udgift af egen lomme. Hvis du har en familieplan, er der normalt både individuelle og familiemaksima. Regler om, hvad der gælder for maksimale udgifter af egen lomme, og hvad der ikke er inkluderet, kan blive ret komplicerede. Du skal læse den plan, du overvejer, nøje, for nogle gange er fradraget inkluderet i maksimale udgifter af egen lomme, og nogle gange er det i tilføjelse til maksimale udgifter af egen lomme. Maksimale udgifter af egen lomme er det beløb, du er ansvarlig for hvert år. De fleste PPO-planer har separate netværks- og uden-for-netværk maksimale, hvor uden-for-netværk maksimale er højere. Hvis du har opfyldt dit netværks-maksimale udgifter af egen lomme, og får adgang til tjenester fra en ikke-deltagende udbyder på ikke-nødbasis, kan både din medforsikringsmængde og udgifter af egen lomme være højere.

Forstå planen

Der kan være visse dækkede tjenester, hvis gebyrer ikke tæller mod det årlige maksimale. Dette skal være klart angivet i den litteratur, du modtager. Se efter udtalelser som "prior authorization co-payments do not accumulate toward your out of pocket maximum". Selv efter, at du har opfyldt maksimale udgifter af egen lomme, vil du stadig være forpligtet til at betale en egenandel, når du får adgang til disse nævnte tjenester. På nogle planer er der maksimale udgifter af egen lomme for visse tjenester som psykisk sundhed, der er i tilføjelse til de normale maksimale udgifter af egen lomme. Det er ekstremt vigtigt at forstå disse aspekter af din nuværende plan, eller når du vælger en plan, så du kan finde en plan, der passer til din families behov.

Analyser dækning

Hvis to eller flere familiemedlemmer er involveret i en ulykke og ender på akutmodtagelsen, kan subtile variationer i årlige-maksimum-formuleringer betyde en forskel på tusinder af dollar. Analyser de potentielle samlede årlige omkostninger, herunder månedlige præmier, fradrag og maksimale udgifter af egen lomme, når du vælger mellem forskellige planer. Mange planer holder månedlige præmier lave ved at hæve det samlede udgifter af egen lomme, du er ansvarlig for. Disse kaldes generelt major medical plans, og de er primært ment til dem, der ikke sygner ofte, og der ønsker dækning i tilfælde alvorlig sygdom eller ulykke. Still spørgsmål, før du betaler for dækning, så du ikke får en uvelkommen overraskelse, når du mindst er i stand til at forstå indsiden og udsiden af din dækning.