Tuberkulose (TB) patogenese: Fra infektion til aktiv sygdom

Mycobacterium tuberculosis (Mtb) er en acidofast bazil, der overføres via luftburnede dråbedråber (1–5 μm). Udfaldet af infektionen afhænger af en kompleks værts-patogen-interaktion.

Trinvis patogenese

1. Indånding og alveolær deposition: Dråbedråber når alveolære poser. Mtb fagocytoses af alveolære makrofager.
2. Intracellulært overlevelse: Mtb hæmmer fagolysom-fusion, undslipper til cytoplasma og replikerer. Modulerer værtscellenes apoptose og autofagi.
3. Primært complex (Ghon-fokus + hilar lymfadenopati):
   • Bacillerne dræner til hilar/mediastinale lymfeknuder via lymfa.
   • Danner Ghon-complex (subpleuralt granulom + knudeinddragelse).
   • Ofte asymptomatisk; kan kalcificere (Ranke-complex).
4. Aktivering af cellemedieret immunitet (CMI) (2–8 uger):
   • Dendritiske celler bærer antigen til lymfeknuder → primer CD4⁺ Th1-celler.
   • Th1-celler frigiver IFN-γ → aktiverer makrofager → granulomdannelse.
   • Granulom = organiseret immunindeslutning: Inficerede makrofager (centrum) → epiteloide celler, flerkernede gigantceller → lymfocyt-krave → fibrose.
5. Udfaldsforkortelse:
   • Latent TB-infektion (LTBI) (~90–95 %): Granulomer indeholder levedygtige, men dormante baciller (hypoksiske, næringsfattige). Vært asymptomatisk, TST/IGRA-positiv, ikke smitsom.
   • Primær progressiv TB (~5 %): Mislykket indeslutning → caseation, kavitation, spredning. Almindeligt hos små børn og immunsvækkede.
6. Reaktivering (post-primær) TB (~5–10 % livslang risiko ved LTBI):
   • Udløsere: HIV (øger risiko 20-gange), TNF-α-hæmmere, diabetes, silicose, undernæring, alderdom, steroidbehandling, transplantationsimmunsuppression.
   • Apikal/posterior øverste lobal prædilektion (højt iltspænding).
   • Kavitation → høj bacillær belastning → smitsom aerosolgenerering.

Kliniske former

• Lungetuberkulose (85 %): Hoste >2 uger, blodhoste, vægttab, natte-svæt, feber.
• Ekstrapulmonal TB (15 %): Lymfeknuder (skrofulose), pleura, rygsøjle (Potts sygdom), hindehinder (TBM), urinøgenital, dissemineret (miliær).

Transmissionsdynamik

• Smitsomhed korrelerer med: kavitation, smærepositivitet, hostefrekvens, dårlig ventilation.
• Husholdningskontakter: ~30 % infektionsrate.
• Ikke overført via fomiter, overflader eller tilfældig kontakt.

Diagnostisk kaskade

1. Screening: TST (Mantoux) eller IGRA (Quantiferon/T-SPOT) – påviser infektion, ikke aktiv sygdom.
2. Evaluering: Symptom-screening, thorax-røntgen (pulmonal).
3. Bekræftelse: Sputum AFB-smæring (hurtig, lav sensitivitet), Xpert MTB/RIF Ultra (NAAT – guldstandard, påviser rifampicin-resistens), dyrkning (fenotypisk lægemiddelfølsomhedstest).
4. Ekstrapulmonal: Lokationsspecifik prøvetagning (CSF, pleuravæske, væv) + Xpert/histologi/dyrkning.

Behandlingsprincipper

• LTBI: 3HP (isoniazid+rifapentin ugentligt × 12 uger), 4R (rifampicin dagligt × 4 mdr), 3HR, 9H.
• Lægemiddelfølsom TB: 2HRZE / 4HR (intensiv 2 mdr: INH, RIF, PZA, EMB; fortsættelse 4 mdr: INH, RIF). Directly observed therapy foretrukket.
• Resistent TB (MDR/XDR): Alle-orale regimen (bedaquilin, linezolid, clofazimin, cycloserin, delamanid) pr. WHO 2022-retningslinjer; 6–9 mdr (kort) eller 18–20 mdr.

Forebyggelse

• BCG-vaccin (ved fødsel i endemiske områder) – beskytter mod dissemineret TB hos børn.
• Infektionskontrol: ventilation, UVGI, respiratorer (N95), hosteetiket.
• LTBI-behandling af høje risikokontakter.
• Tag sociale determinanter: overbeværkning, undernæring, adgang til sundhedsvæsen.

TB forbliver den mest dødelige infektionssygdom verden over (1,3 millioner dødsfald i 2022). At forstå patogenesens gang – fra luftburnet dråbe til granulom-indeslutning eller reaktivering – er afgørende for diagnostik, behandling og elimineringsindsatser.