| | Sundhed og Sygdom > | Sygdomme og behandlinger | Smitsomme sygdomme

Tuberkulose (TB): Årsager, symptomformer, diagnostik og behandling

Tuberkulose – en global sundhedsudfordring

Tuberkulose (TB) forårsages af Mycobacterium tuberculosis (MTB). Ifølge WHO (Global TB Report 2023) rammes ca. 10,6 millioner årligt, og 1,3 millioner dør (inkl. HIV-koinfektion). Ca. 1/4 af verdensbefolkningen har latent TB-infektion (LTBI) – de er inficeret, men ikke syge og ikke smitsomme. I Danmark er incidensen lav (~300 tilfælde/år), men vises stigende tendens.

MTB – bakterien og patofysiologi

MTB er en sur-fast, aerob, langsomvoksende bakterie (generationstid 18-24 timer).
Infektion: Inhalation af aerosoldråber (1-5 µm) fra åben lungetuberkulose-patient → alveoler.
Alveolære makrofager fagocytoser MTB, men kan ikke nedbryde det (hæmmer fagosom-lysofusion). MTB replikerer intracellulært.
Immunsvaret (Th1, IFN-γ, TNF-α) formerer granulomer der "indemurer" bakterien → latent TB-infektion (LTBI).
Ca. 5-10% af LTBI udvikler aktiv TB i løbet af livet (risiko højst de første 2 år, ved HIV, diabetes, TNF-α-hæmmere, nyretransplantation, lavt BMI, rygning, alkohol).
Kun patienter med aktiv lungetuberkulose er smitsomme.

Kliniske manifestationsformer

Lungetuberkulose (Pulmonal TB) – ~80% af tilfælde

Symptomer: Hoste > 2 uger (ofte produktiv), feber (ofte aftenfeber), nattesved, vægttab, træthed, blodhoste (hemoptysis), brystsmerter.
Røntgen: Typisk øverste lobiløkler (apikale), infiltrater, kavitationer. Men kan se hvordan som helst.

Ekstrapulmonal TB (EPTB) – ~20% (højere hos børn, HIV+, immundefekt)

Organ	Manifestation	Kernpunkter
Lymfeknuder	Lymfadenitis (scrofulose)	Mest almindelig EPTB. Halslymfeknuder (cervikale) – smertefri, fast, kan fistulisere ("colliquativ"). Biopsi/afn. til PCR/kultur.
CNS	Tuberkuløs meningitis (TBM)	Mest alvorlig form. Subakut: hovedpine, feber, forvirring, kraniale nervesvigt, hydrocephalus. CSF: lav glukose, højt protein, lymphocytær cytose. Akut behandling + kortikosteroider (dexamethason) livreddende. Høj dødelighed/sekvæler.
Pleurahule	Pleuritis / pleuraeffusion	Ofte eksudat, lymphocytær, lav glukose, højt ADP. Kan være eneste manifestation.
Mave-tarm	Abdominal TB	Ileocaecalt område (Peyer's plaques). Bukpine, vægttab, diarré/forstoppelse, masse, ascites. Mimikerer Crohns.
Genitourinært	Renal/genital TB	Nyrer (stéril pyuri), epididymitis, prostatitis, tubær infertilitet, endometritis.
Musculoskeletal	Pott's sygdom (spondylitis), artritis	Rygsmerter, kyfose, nevrologiske defekter (kompression). Stortå-arthritis (rart).
Hud	Lupus vulgaris, scrofuloderma, TB cutis	Sjældent. Kræver biopsie/PCR.
Perikard	Tuberkuløs perikarditis	Perikardieffusion, tamponade, constrictiv perikarditis.

Diagnostik

Mikroskopi (Ziehl-Neelsen / auramin-rhodamin): Hurtigt, billigt, men lav følsomhed (50-60% ved kavitær TB).
Kultur (Löwenstein-Jensen / MGIT flydende kultur): Guldstandard. MGIT: 1-3 uger. Tillader resistenstestning (DST).
Molekylære hurtigtester (NAAT) – Guldstandard i dag: Xpert MTB/RIF Ultra (GeneXpert) – viser MTB + rifampicin-resistens på <2 timer. WHO anbefaler som første test. Andre: Truenat, BD MAX.
Latent TB (LTBI) diagnostik: IGRA (Interferon-Gamma Release Assay: QuantiFERON-TB Gold Plus, T-SPOT.TB) ELLER Mantoux (TST). IGRA foretrækkes ved BCG-vaccinerede (falsk positiv TST).
Billeddiagnostik: Røntgen thorax (standard), CT (detaljeret), MRI (CNS, rygrad).

Behandling – Principper

Mål: Kurere patienten, forhindre død, forhindre resistensudvikling, stoppe smitte.

Medicinøsensitiv TB (DS-TB) – Standard regimen (2HRZE / 4HR)

Intensiv fase (2 mdr): Isoniazid (H) + Rifampicin (R) + Pyrazinamid (Z) + Ethambutol (E) dagligt.
Fortsættelsesfase (4 mdr): Isoniazid + Rifampicin dagligt.
Total varighed: 6 måneder (kan forlænges til 9 mdr ved kavitær TB / positiv kultur efter 2 mdr).
Doser (voksne): H 5 mg/kg (max 300 mg), R 10 mg/kg (max 600 mg), Z 25 mg/kg (max 2 g), E 15 mg/kg (max 1,2 g). Pyridoxin (B6) 25-50 mg/dag til H for at forebygge neuropati.
Directly Observed Therapy (DOT) anbefales WHO / nationale programmer for at sikre adhæsion.

Medicinmodstand TB (DR-TB / MDR-TB / XDR-TB)

MDR-TB: Resistens mod mindst H + R.
XDR-TB: MDR + resistens mod fluorkinolon + mindst ét injicerbart andetlinje midl (amikacin, kapreomycin, streptomycin) – *definition opdateret 2021: MDR + fluorkinolon + bedaquiline/linezolid resistens*.
Behandling: Længere (9-20 mdr), flere lægemidre (4-5 effektive), nyere midler: bedaquiline, linezolid, clofazimine, cycloserin/terizidon, delamanid, pretomanid (BPaL/BPaLM regimen ved visse former). Kræver specialiseret center.

Vigtige bivirkninger at overvåge

Hepatotoksicitet: Alle 4 første-linje midler kan give leverpåvirkning. Kontroller ALAT/ASAT/bilirubin: baseline, uge 2, 4, 8, derefter månedligt. Stop ved ALAT > 3-5x ULN + symptomer / > 5x ULN asymptomatisk.
Perifer neuropati: Isoniazid (forebygges med B6).
Optikusneuropati / farveblindhed: Ethambutol (øjenundersøgelse baseline + månedligt).
Hyperuricæmi / gikt: Pyrazinamid.
Øreringe / høretab: Aminoglykosider (undgås nu i nye regimen).
Rifampicin-induktion: Potent CYP450-induktor – interagerer med MANGE lægemidler (p-piller, warfarin, DOAC'er, antiretrovirale, immunsuppressiva, m.fl.). Dosisjustering / alternativ nødvendigt.

TB og HIV

HIV er stærkest risikofaktor for aktiv TB (årligt risiko 5-10% vs. 5-10% livslang uden HIV).
TB er hyppigste dødsårsag blandt HIV-positive globalt.
Alle HIV+ skal screenes for TB (symptomer + IGRA/TST + røntgen).
Start ART (HIV-behandling) så snart muligt (indenfor 2-8 uger af TB-behandlingsstart afhængigt af CD4).
Rifampicin interagerer kraftigt med NNRTI/PI/INSTI – dolutegravir dobbelt dosis (50 mg x 2) anbefales ved samtidig rifampicin.

Forebyggelse

BCG-vaccination: Levende attenuert bovin stam. God beskyttelse mod alvorlig TB hos børn (meningitis, miliar TB). Variabel beskyttelse mod lungetuberkulose hos voksne. I DK: selektiv vaccination af børn i risikogrupper (forældre fra høje endemiske lande, rejser > 1 mdr til endemiske områder).
LTBI-behandling (forebyggende terapi): 3 mdr isoniazid+rifapentin (1 ugentlig) ELLER 3 mdr isoniazid+rifampicin (dagligt) ELLER 4 mdr rifampicin (dagligt) ELLER 6-9 mdr isoniazid. Valg afhænger af alder, komorbiditet, interaktioner.
Infektionshygiejne i sundhedsvæsenet: isoleringsfaciliteter, luftskift, FFP2/3 masker, UV-C.
Sociale determinanter: bolig, ernæring, adgang til sundhedsvæsen, stigmatisering.

Smitsomme sygdomme