DVT-behandlingsbeslutninger: Faktorer, der påvirker håndtering

DVT-behandling individualiseres baseret på koagul-karakteristika, patient-faktorer og blødnings-risiko. Målet: forhindre udvidelse, emboli, recidiv og post-thrombotisk syndrom.

Vigtigste determinanter for terapi

1. Koagul-lokalisation og omfang

• Distal (kalv) DVT: Seriel ultralyd-overvågning vs. antikoagulation (retningslinjer adskiller sig; fælles beslutningstagning).
• Proksimal (popliteal, femoral, iliacal): Fuld antikoagulation obligatorisk.
• Iliofemoral / IVC: Overvej kateter-rettet trombolyse (CDT) hvis <14 dage, lav blødnings-risiko, leveforventning >1 år.

2. Udløsende faktor

• Provokeret (midlertidig risikofaktor): Kirurgi, traume, immobilitet, œstrogen, graviditet. Behandl 3 måneder.
• Uprovokeret: Ingen identificerbart udløser. Højere recidiv → overvej forlænget antikoagulation.
• Kancer-associeret: LMWH foretrukket (CLOT-forsøg); DOAC'accepterbart hvis ingen GI/GU-malignitet (CARAVAGGIO). Behandl så længe kræft aktiv.

3. Patient-specifikke faktorer

• Alder: Ældre → højere blødnings-risiko, fald-risiko, nyre-påvirkning (påvirker DOAC-dosering).
• Nyre-funktion: ClCr <30: undgå rivaroxaban/apixaban standard-dosis; overvej dosis-justeret apixaban, edoxaban, eller warfarin. Dialyse: warfarin eller apixaban 2,5 mg 2xdgl.
• Lever-sygdom: Child-Pugh B/C: undgå DOAC'er; warfarin med tæt INR-overvågning.
• Blødnings-historik: Tidligere alvorlig blødning, H. pylori, NSAID/trombocytaggregations-hæmmer-brug, vaskulære anomalier.
• Graviditet: LMWH gennemgående; warfarin teratogen i 1. trimester.
• Adhæsion/sociale faktorer: DOAC'er simplere men kræver adhæsion; warfarin har brug for overvågnings-infrastruktur.

4. Blødnings-risiko-scores

• HAS-BLED, RIETE, OBRI – informerer intensitets- og varigheds-beslutninger men begrænder IKKE antikoagulation hvis VTE-indikation stærk.

Antikoagulant-valg

Præparat	Indikationer	Forsigtighed
Apixaban	Bred; nyre-justering 2,5mg 2xdgl hvis ≥2: alder≥80, vægt≤60kg, kreatinin≥1,5	Bedste sikkerhedsprofil i forsøg
Rivaroxaban	1xdgl; ClCr ≥30	Højere GI-blødnings-risiko
Edoxaban	1xdgl; ClCr 15–50: 30mg	Kræver 5–10d LMWH lead-in
Dabigatran	2xdgl; ClCr ≥30	Dyspepsi; reversibel med idarucizumab
Warfarin	Mekanisk klap, APS, ClCr<15, omkostninger	INR-overvågning, kost/medicin-interaktioner
LMWH	Kancer, graviditet, ekstrem vægt, nyresvigt	Injektion; overvågning anti-Xa hvis nyre-påvirkning

Behandlings-varighed

• Provokeret: 3 måneder.
• Uprovokeret: 3–6 måneder så genvurder; hvis lav blødnings-risiko → uendelig.
• Kancer: Så længe aktiv (genvurder hvert 3.–6. måned).
• Recidiv VTE: Uendelig.

Fælles beslutningstagning integrerer klinisk evidens med patient-værdier og omstændigheder.