Post-pille amenoré: Udeblivne menstruationer efter stop med p-pille

Hvad er post-pille amenoré?

Post-pille amenoré defineres som udeblivelse af menstruation i > 3 måneder (eller > 6 måneder hvis tidligere uregelmæssige cyklusser) efter ophør af kombineret oral kontraception. Det påvirker ca. 3-6 % af kvinder, men midlertidige cyklusforstyrrelser (1-3 måneder) ses hos op til 30-50 %.

Hvorfor sker det?

P-pillen undertrykker den endogene HPO-akse (hypofyse-ovarie) ved negativ feedback på FSH/LH. Ved ophør skal akse "genstarte":

• Hypofysen skal begynde at udskille FSH/LH pulsatilt.
• Æggestokken skal rekruttere follikler, producere østradiol.
• Endometrium skal opbygge og afstødes ved progesterone-fald.
• Denne proces tager typisk 1-3 måneder, men kan vare længere.

Faktorer der forlænger normaliseringen

• Tidligere uregelmæssige cyklusser: P-pillen maskerede en underliggende anovulation/PCOS. Når p-pillen stopper, genoptræder den oprindelige tilstand.
• Vægt: Både lav vægt (BMI < 18,5, lav leptinin, hypogonadotrop hypogonadisme) og overvægt (insulinresistens, hyperandrogenisme, PCOS) forstyrrer cyklus.
• Overtræning / lav energitilgængelighed (RED-S): Hæmmer GnRH-pulsatilitet → hypogonadotrop hypogonadisme.
• Psychisk stress: Cortisol hæmmer GnRH → uregelmæssigheder/amenoré.
• Mediciner: Antidepressiva (SSRI → hyperprolaktinæmi), antipsykotika, opioider, glukokortikoider, tyroideamedicin (over-/underbehandling).
• Tyroideasygdomme: Både hypo- og hyperthyreose forstyrrer cyklus.
• Hyperprolaktinæmi: Prolaktinom, medicin, nyrensvigt.

Undersøgelsesprogram ved amenoré > 3 mdr (eller > 6 mdr ved tidligere uregelmæssighed)

1. Graviditetstest (hCG i urin/blod) – altid første skridt.
2. Blodprøver (dag 2-5 hvis muligt, ellers tilfældigt):
   • FSH, LH, østradiol, prolaktin, TSH, fT4
   • Testosteron, SHBG, androstendion, DHEA-S (ved hirsutisme/akne)
   • 17-OH-progesteron (screen CAH)
   • AMH (ovariel reserve)
3. Transvaginal ultralyd: Ovariemorfologi (PCOS?), endometriumtykkelse, uterusmorfologi.
4. Eventuelt MR-hypofyse ved højt prolaktin eller lav FSH/LH + lavt østradiol (hypogonadotrop hypogonadisme).

Behandling

• Observation (1-3 mdr): Hvis ingen andre fund, normal blodprøver, normal ultralyd, BMI normal, ingen stress/overtræning – ofte spontan normalisering.
• Livsstilsintervention: Vægtnormalisering, reduktion af intensiv træning, stresshåndtering, tilstrækkelig energiintag.
• Induktion af udbruddsblødning (ved tyndt endometrium / lavt østradiol): Progesteron 10 mg x 10 dage (dydrogesteron/medroxyprogesteron) → udløser blødning, "reset" af cyklus. Kan gentages.
• Kombinationspille (hvis kontraception ønskes): Giver regelmæssige udbruddsblødninger, men *kurere* ikke den underliggende årsag.
• Behandling af specifik årsag: Metformin ved PCOS/insulinresistens, kabergolin ved prolaktinom, levothyroxin ved hypothyreose, vægtøgning ved lav vægt/RED-S.
• Fertilitetsbehandling: Hvis graviditet ønskes og anovulation persisterer → letrozol/klomifen, gonadotropiner, IVF.

Vigtige patientråd

• Tag graviditetstest ved *enhver* udeblivet menstruation – også på p-pille (perlefejl sker).
• Hold menstruationskalender / app – vigtig info til læge.
• Undgå at bruge p-pillen *kun* til at "regulere cyklus" uden at undersøge årsagen til uregelmæssighed.
• Søg læge ved amenoré > 3 mdr (eller > 6 mdr ved kendt tidligere uregelmæssighed) eller ved symptomer på hyperandrogenisme/tyroidealidelse.