Multinodulært struma behandling: Fra observation til kirurgi

Multinodulært struma (MNG) håndtering er individualiseret efter størrelse, symptomer, skjoldbruskkertilstand og malignitetsrisiko.

1. Konservativ håndtering

• Observation: Asymptomatisk, euthyroid, <4 cm, ingen mistænkelige US-træk. Overvågning kvartalsvis/halvårligt (US + TSH).
• Levothyroxin suppression (TSH 0,1–0,5 mIU/L): Moderat volumreduktion (~15–30%) i jod-tilstrækkelige områder; mindre effektivt langsigtet. Risici: forhøjs, benmistaske (især postmenopausale). Anbefales ikke rutinemæssigt (ATA).
• Radiojod (RAI): 30–50% volumreduktion over 1–2 år. Bedst for toksisk MNG, ældre, kirurgisk højt risiko. Hypothyreose uundgåelig.

2. Kirurgiske indikationer

• Kompressionssymptomer: Dyspnoe, dysfagi, stridor, Pembertons tegn (armene op → ansigtskongestion).
• Toksisk MNG: Hyperthyreose ukontrolleret af medicin/RAI.
• Mistænkelige knolter: Bethesda III–VI på FNA, eller voksende trods benign FNA.
• Kosmetisk bekymring: Patient-drevet, efter rådgivning.
• Retrosternal udstrækning: Mediastinal komponent (CT-bekræftet).

3. Kirurgiske muligheder

Procedur	Omfang	Indikation
Total thyroidektomi	Alt skjoldbruskvæv	Bilateral sygdom, kræft-risiko, Graves, reoperation
Subtotal/Near-total	~3–5g rest hver side	Historisk; mindre foretrukket (recidiv, devaskularisering)
Lobektomi/Istmektomi	En lobe ± istmus	Unilateral dominant knold, benign

Kritiske tekniske punkter

• RLN-identifikation: Rutinemæssig visualisering ± IONM (nerveovervågning).
• Parathyreoideabevarelse: In situ eller autotransplantation (underarm).
• Hæmostase: Grundig – hematom = luftrørsakut.

Postoperativt

• Calcium + Vitamin D profylaxe (forebygger hypokalcæmi).
• Levothyroxin hvis total thyroidektomi (TSH mål 0,5–2,5).
• Patologi gennemsyn → yderligere behandling hvis kræft.

Beslutningstager: Endokrinolog + Højvolumen skjoldbruskkirurg (>50 skjoldbrusk/år).