Organtransplantations-afvisning: Typer, Immunsuppression og Fremtidige Retninger

Allograft-afvisning er modtagerens immunsystem, der genkender donor HLA (humane leukocyt-antigen) mismatches som ikke-selv. Det forbliver den primære barrier for langsigtet graft-overlevelse.

Typer af Afvisning

Type	Mekanisme	Tidslinje	Histologi	Behandling
Hyperakut	Præformede anti-HLA/ABO antistoffer → komplement-aktivering	Minutter–timer	Vaskulær trombose, nekrose, neutrophiler	Forebyggelse: crossmatch; irreversibel
Akut Cellulær (ACR)	Modtagers T-celler (CD4/CD8) → donor APC'er (direkte) eller modtagers APC'er (indirekte)	Dage–måneder (top 1–3md)	Lymfocyt-infiltrat, tubulitis (nyre), endothelitis	Puls-steroider; thymoglobulin hvis steroid-resistent
Akut Antistofo-mediateret (AMR)	Donor-specifikke antistoffer (DSA) → komplement, FcR, endothel-aktivering	Uger–måneder	C4d+, mikrovaskulær inflammation, DSA+	Plasmaférese + IVIG ± rituximab/bortezomib/eculizumab
Kronisk (CAV/CGI)	Alloimmun + ikke-immun (iskæmi, HTN, CNI-toksicitet, infektion)	Måneder–år	Intimal hyperplasi (vaskulopati), fibrose, glomerulosklerose	Risikofaktor-modifikation; re-transplantation

Immunsuppressions-regimer

Induktion (Peri-transplantation)

• Basiliximab (IL-2R-antagonist) — lav risiko
• Thymoglobulin (ATG) — høj risiko, forsinket graft-funktion
• Alemtuzumab (anti-CD52) — udvalgte centre

Vedligeholdelse (Triple Terapi Standard)

• CNI (tacrolimus > cyclosporin): Kalcineurin-hæmning → ↓IL-2-transkription. Smalt terapeutisk vindue; nefrotoksicitet, neurotoksicitet, diabetes, HTN.
• Antimetabolit (MMF/MPA > azathioprin): IMPDH-hæmning → ↓lymfocyt-proliferation. GI, myelosuppression.
• Kortikosteroider (prednisolon): Bred antiinflammatorisk; metabolsk toksicitet → steroid-frie/undgåelse-protokoller øger.
• mTOR-hæmmere (sirolimus, everolimus): Alternativ til CNI (nefrotoksicitet-sparende); sårheling-forringelse, proteinuri, pneumonitis.
• Belatacept (CTLA4-Ig): Kostimulering-blokade; månedlig IV; ↑PTLD-risiko hvis EBV−; bedre nyrefunktion.

Overvågning & Biomarkører

• Protokol-biopsier (nyre: 0, 3, 12 md; hjerte: planlagte EMB)
• DSA-overvågning (enkelt-antigen-bæger)
• dd-cfDNA (donor-afledt celle-fri DNA) — ikke-invasiv afvisnings-signal
• Gen-udtryks-profilering (AlloMap hjerte, kSORT nyre)

Infektion & Malignitet Trade-off

• Opportunistiske: CMV, BK-virus (nephropati), EBV (PTLD), svampe, PJP — profylaxe standard.
• Kræft: Hud (SCC 65x), PTLD, Kaposi, anogenital — ↓immunsuppression hvis muligt.

Fremtid: Tolerance-induktion (blandede kimerer, Treg-terapi), HLA-match-algoritmer, xenotransplantation (GalTKO-grise), personlig immunsuppression via biomarkører.