Hypogastrisk plexus-blokade: Teknik, indikationer og kliniske perler

Det superieure hypogastriske plexus (SHP) er et retroperitonealt nevralt netværk ved L5-S1 vertebrale niveau (sakrums promontorium), anterior for sakral promontorium og bifurkationen af de fælles iliakale arterier. Det bærer sympatiske (T10-L2) og viscerale afferente fiber fra bækken-organer (blære, livmoder, prostata, rectum, distale tyktarm) og nedre urinveje. En hypogastrisk plexus-blokade (HPB) afbryder denne transmission, og giver viscerale bækken-smerte-lindring.

Anatomi & mål

• Lokation: Retroperitonealt, midterlinje, anterior for L5-S1 disc-rum/sakral promontorium, mellem fælles iliakale arterier.
• Fibre: Sympatiske (T10-L2) + viscerale afferenter (bækken-organer). Parasympatiske (S2-S4) via bækken-splanchnicus – IKKE blokeret af HPB.

Indikationer

• Malign bækken-smerte: Livmoderhals, endometrium, ovarier, rectum, prostata, blære-kræft. Ofte refraktær til opioider.
• Benign kronisk bækken-smerte: Endometriose, interstitiel cystitis/smertefuld blære-syndrom, kronisk prostatitis/kronisk bækken-smerte-syndrom (CP/CPPS), vulvodyni, post-kirurgisk neuralgi.
• Akut visceral smerte: Pankreatitis (coeliacus plexus mere almindeligt), mesenterial ischæmi, postoperativt ileus (sympatisk blokade forbedrer motilitet).

Teknik: Fluoroskopi- eller CT-guidet (Transdiskal/Paradiskal)

1. Mave-liggende, mild sedering, overvågning.
2. Fluoroskopi: AP-visning, L5-S1 disc-rum identificeret. Nåle (22G spinal/Chiba) forfremmet til anterior L5-S1 disc-rum (transdiskal) eller lige lateral (paradiskal).
3. Kontrast-injektion: Bekræfter pre-sakral spredning (lineær, cefalad-kaudal langs promontorium), ikke vaskulær eller intradiskal.
4. Neurolytisk: 6-10 mL 50% alkohol eller 6% fenol (malign smerte). Diagnostisk/terapeutisk: 10-20 mL 0,25% bupivacain ± steroid.
5. CT-guidance tilbyder bedre blødt-væv-visualisering, undgår disc-punktion.

Alternative tilgange

• Transsakral (kaudal): Via sakral hiatus, forfremmet intracranielt til SHP. Mindre almindeligt.
• Endoskopisk (laparoskopisk): Direkte visualisering under bækken-kirurgi.
• Radiofrekvens-ablation (RFA): Pulsed eller termisk RFA af SHP for længere varighed (6-12 måneder).

Forventet blokade-fordeling

• Visceral analgetika: Bækken-organer (livmoder, blære, prostata, rectum, distale tyktarm).
• Somatisk besparelse: Ingen motorisk/sensorisk blokade af nedre ekstremiteter (skelner fra epidural/kaudal).
• Sympatiske tegn: Varme, tørhed i perineum; mulig midlertidig hypotoni.

Komplikationer

• Disc-skade/infektion (transdiskal tilgang).
• Vaskulær skade (iliakale kar, median sakral arterie).
• Neurologisk: Somatisk nerve-rod-skade (L5/S1), femoralis-nerv (sjælden).
• Retroperitonealt hematom.
• Midlertidig hypotoni (sympatisk blokade).
• Neurolytisk: Genitofemoral neuralgi, paralyse (ekstremt sjælden, Adamkiewicz-arterie).

Kontraindikationer

• Koagulopati (INR >1,5, trombocyter <50k, therapeutisk antikoagulation).
• Lokal/systemisk infektion.
• Tyktarm-obstruktion/perforation.
• Allergi overfor kontrast/lokal anæstetik/neurolytisk.

Kliniske perler

• Diagnostisk blokade med lokal anæstetik før neurolyse – bekræfter mål og forudsiger fordel.
• Kombinér med coeliacus plexus-blokade for øvre abdominal + bækken-smerte (f.eks. pankreas-kræft med bækken-metastaser).
• Patient-udvalg: Visceral smerte (sur, diffus, midterlinje) responderer bedre end somatisk/nevropatisk.
• Multimodal: HPB + medicin (gabapentinoider, antidepressiva) + fysioterapi + psychosocial støtte.

HPB er et specialiseret interventions-værktøj til refraktær visceral bækken-smerte. Præcis billeddiagnostik, omhyggeligt patient-udvalg og integration i omfattende smerte-håndtering giver de bedste resultater.