Mester SOAP-noter til fysioterapi: En omfattende guide

SOAP-noter – essentielt værktøj for fysioterapeuter

SOAP-noteskrivning er en væsentlig del af fysioterapeutens job. Denne type skriftlig vurdering er en integreret del af at bidrage til patientens overordnede sundhedstilstand og genoptræning. Akronymet SOAP står for: Subjektivt, Objektivt, Vurdering og Planlægning. Disse er grundlaget for notaterne vedrørende fysioterapeutens patient. Når en patient modtager fysioterapi, vil andre medicinske fagpersoner, der er involveret i patientens pleje, læse disse noter og forstå de medicinske udfordringer fra fysioterapeutens synsvinkel og tilpasse deres anbefalinger i overensstemmelse hermed.

Instruktioner

1. Subjektivt: Intervju patienten og noter deres ord, når de fortæller dig, hvordan de føler sig. Dette er den subjective del af de medicinske noter og bør være i form af et direct citat, såsom "Jeg har mindre smerter i dag" eller "Jeg kan bevæge min arm lidt længere ud end jeg kunne sidste uge." Dette citat skal skrives præcis som patienten siger det uden nogen grammatisk korrektion og i anførselstegn.
2. Objektivt: Undersøg patientens blodtryk, puls, åndedrætsfrekvens, temperatur og bevægelsesomfang-evner. Laboratorie- eller radiologirapporter registreres også i denne del af noten. Dette er den objektive del af SOAP-noten og er baseret rent på disse faktorer samt din palpation af det skadede område, vurdering af patientens bevægelsesomfang og den overordnede fysiske undersøgelse.
3. Vurdering: Vurder dine fund af patientens tilstand baseret på de subjective og objektive fund og registrer dette i vurderings-delen af noten. Andet at dokumentere ville være, hvordan patienten tolererede enhver del af fysioterapi-behandlingen. Dette ville omfatte udsagn, såsom "patienten tolererede bevægelsesomfang uden vanskeligheder," for "røntgenbilleder af patientens skadede område er WNL (inden for normal grænser)," begge almindelige udtryk i denne del af noten.
4. Planlægning: Planlæg den behandlingsforløb, du vil implementere vedrørende patientens fremtidige rehabilitering i den endelige del af SOAP-noten. Planlægnings-delen af noten involverer at bestemme den retning, du vil tage med patienten. Almindelige udtryk i dette afsnit læser ofte, "Fortsæt nuværende behandlingsplan", "Øg bevægelsesomfang-øvelser til tre gange dagligt" eller "Ingen yderligere behandling kræves. Opfølgning om to måneder."