UB-04 kravformular: Standard farve, format og anvendelse

Den UB-04 (CMS-1450) ensartede institutionskravformular udskrives på hvidt papir med rød dropout-ink til scanning. Den er ikke rød.

Formularen bruges af hospitaler, sygeplejehjem og andre institutionelle udbydere til at fakturere Medicare, Medicaid og private forsikringsselskaber for facilitetsgebyrer.

Nøgleegenskaber

• Størrelse: 8,5″ × 11″
• Papir: Flint OCR
• Specifikke feltplaceringer (formularlokatorer 1–81) til udbyders, patient, diagnostik, procedure, gebyr og indtægtskode data.

Elektronisk indsendelse (837I) har i stor udstrækning erstattet papir, men formularlayoutet forbliver standard kortlægningsreference.