Sådan udfyldes et CMS 1500 Formular

Vælg kravet typen i boks 1 og indtast patientens identifikationsnummer fra hans fordele ID-kort i Box 1a. I boks 2 , indtaste sit efternavn , fornavn, så midterste initial . Brug ikke kommaer på formular CMS -1500 krav. Gennemfør patientens fødselsdato i otte - cifret ( MMDDCCYY ), og vælg den relevante afkrydsningsfelt køn . I boks 5 , indtaste patientens postadresse og telefonnummer. I boks 8 , skal du vælge den rigtige kasse for patientens civilstand og beskæftigelse.
2 p Hvis patienten også er dækket af anden forsikring , angive navnet på den forsikrede i boks 4 . Hvis patienten er den forsikrede , indtast " SAMME ". Hvis denne påstand vil være den principale påstand for patienten , lad Boxes 4, 6 og 7 tomt. Hvis boks 4 er afsluttet, også udfylde rubrik 6 , 7 og 11 . Boks 9 gælder kun for en lille procentdel af krav og vil ikke blive brugt , medmindre Medigap dækning er til stede . Vælg i rubrik 10, hvis kravet er på grund af en ulykke eller personskade.

3

Boxes 12 og 13 er signatur felter for patienten eller dennes repræsentant. Det er hensigtsmæssigt for dette område skal mærkes "på fil ", hvis udgivelse er også på filen. De skal også være dateret med seks eller otte -cifrede datoer i MMDDCCYY format. Indtast datoen for sygdomsdebut eller datoen for ulykken i rubrik 14 . Rubrik 15 er i øjeblikket ikke bruges på de fleste krav. Hvis patienten ikke kan arbejde på grund af hendes sygdom eller ulykke , komplet Rubrik 16 . I Box 17 , indtaste navnet på den forelæggende eller bestiller sundhedsplejerske. I rubrik 17b . , Indtaste sit nationale Provider Identifier nummer, eller NPI . Rubrik 17a benyttes ikke længere . Rubrik 18 , hvis kravet er relateret til en indlæggelse. Rubrik 19 skal udfyldes , når kravet er for rutinemæssig fodpleje . Rubrik 20 vedrører udenfor laboratoriearbejde. Hvis udenfor lab arbejde er udført , skal du indtaste det beløb i dollar . Komplet Rubrik 21 ved at indtaste alle bogstaver og tal i ICD -9- CM kode for primær diagnose . Decimaler ikke skal anvendes. Indtast sekundær diagnose i Lines 2 , 3 og 4 . Rubrik 22 anvendes ikke og skal stå tomt . Skriv den 11- cifrede tilladelse behandling nummer i rubrik 23 , hvis forudgående tilladelse var nødvendig for proceduren.
4

i rubrik 24 , det skraverede område , og det hvide område kan være nødvendige felter . Hvis fakturering for engangsemballage medicinske forsyninger , skal du indtaste Universal Product nummer i det skraverede område på 24a. Hvis fakturering til læge - administrerede lægemidler , skrive NDC oplysningerne i det skraverede område i 24a og 24d . I de skyggede dele af Boxes 24a - . B. . og d. . - . G, udfylde dato, sted kode , retsplejelov , diagnosekode , gebyr for service og beløb afsagt i de relevante felter. Box 24c . ikke længere anvendes . Hvis det er relevant , markere Tidlig regelmæssig screening eller familieplanlægning i boks 24 timer . Indtast tjenesteudbyderens NPI i boks 24J .
5.

Indtast udbyderens CVR nummer i rubrik 25 . Skriv patientens journal nummer i boks 26 for at hjælpe med at finde de filer, hvis Form CMS -1500 returneres . Kontroller blok til at angive, om sundhedsvæsenet udbyder accepterer overdragelse af Medicare fordele i rubrik 27 . Udfylde rubrik 28-30 med det fulde beløb i dollar for alle tjenester , betalte beløb, og restbeløbet . Rubrik 31 skal underskrives og dateres af tjenesteyderen eller en repræsentant. Skriv udbyderens navn, adresse , by, stat , postnummer, telefonnummer og NPI i boks 32. . I rubrik 33 , skal du udfylde faktureringsadresse udbyderens adresse , telefonnummer og NPI , hvis forskellig fra tjenesteudbyderens .
Hoteltilbud