Restenose efter angioplasti: Risikofaktorer, stent-udvikling og langsigtede resultater

Restenose — recidiverende lumen-fortrængning efter percutan koronar intervention (PCI) — forbliver en begrænsning trods stent-teknologiske fremskridt. At forstå risiko-stratificering guider enhedsvalg og opfølgning.

Restenose-definitioner

• Angiografisk: ≥50% diameter-stenose ved opfølgning (binær).
• Klinisk: Recidiverende symptomer + objektiv ischæmi.
• Target lesion revaskularisering (TLR): Gentagen PCI/CABG af behandlet segment.

Stent-generation og restenose-rater

Stent-type	Mekanisme	Angiografisk restenose	TLR ved 1 år
Plain old balloon angioplasty (POBA)	Ingen	30–50%	20–30%
Bare-metal stent (BMS)	Støtte	15–30%	10–15%
Første-gen DES (sirolimus, paclitaxel)	Antiproliferativt medicin-udløsning	5–10%	5–8%
Anden-gen DES (everolimus, zotarolimus)	Biokompatibelt polymer, tyndere struts	3–7%	3–5%
Tredje-gen / polymer-fri DES	Bioabsorberbart polymer, nye stoffer	2–5%	2–4%
Bioresorberbart scaffold (BRS)	Fuldt absorbérbart	Højere tidlig trombose; lignende restenose	Trukket tilbage/revideret

Risikofaktorer for restenose

Læse-faktorer

• Længde >20–28 mm
• Lille kar-diameter <2,5–2,75 mm
• Kronisk total okklusion (CTO)
• Tung kalkning, alvorlig tortuositet
• Bifurkation, ostial, in-stent restenose (ISR)

Patient-faktorer

• Diabetes mellitus (især insulin-behandlet) — 2x risiko
• Kronisk nyresygdom / dialyse
• Hjertesvigt, lav ejektionsfraktion
• Aktiv rygning
• Inflammatoriske/autoimmune tilstande

Procedur-faktorer

• Suboptimal ekspansion (IVUS/OCT-guidet optimering reducerer ISR)
• Geografisk miss (stent-kanter dækker ikke læse)
• Flere overlappende stents
• Utilstrækkelig dual antiplatelet terapi (DAPT) overholdelse

In-Stent Restenose (ISR) Klassifikation (Mehran)

• Klasse I: Fokalt (<10 mm) indenfor stent
• Klasse II: Diffust (>10 mm) indenfor stent
• Klasse III: Proliferativt (>10 mm) udvider udover stent
• Klasse IV: Total okklusion

Håndtering af ISR

• DES-i-DES: Gentagen DES-implantation (foretrukket til fokal).
• Medicin-belagt ballon (DCB): Paclitaxel-belagt; nyt metallocke lag. Udmærket til diffus ISR, små kar.
• Brakterapi: Historisk; begrænset tilgængelighed.
• CABG: Diffust multikar ISR, venstre hovedstamme, mislykket PCI.

Overvågning

• Rutinemæssig angiografisk opfølgning anbefales ikke (asymptomatisk).
• Klinisk opfølgning: 1, 6, 12 måneder, derefter årligt.
• Strestest hvis symptomer recidiverer.
• DAPT-varighed: 1–12 måneder per indikation; livslang acetylsalicylsyre.

Moderne DES har transformeret PCI-holdbarhed. Resten risiko er koncentreret i komplekse læser og høj-risiko patienter. IVUS/OCT-guidance, optimal DAPT og risikofaktor-modifikation er nøglen til at opretholme lumen-patens.