Forståelse af PPO'er: En guide til Preferred Provider Organizations

Historie

Historien om Preferred Provider Organizations kan spore tilbage til Health Maintenance Organization Act of 1973. Indtil da blev sundhedsforsikring leveret på en erstatningsbasis, hvilket betød, at forsikringsselskabet betalte, hvad den fakturerende læge opkrævede af patienten. Denne type erstatningsdækning var ideel for store medicinske udgifter, men dækkede ofte ikke simple ting som rutinekontroller og lægebesøg.
Forsikringsselskaber så en mulighed for at få bedre kontrol over medicinske omkostninger efter vedtagelsen af HMO-loven 1973. HMO blev født, og store medicinske procedurer måtte henvises af en primær læge og godkendes af forsikringsselskabet i forvejen. Forsikringsselskaber introducerede også kapitaliseringsgebyrer, der betalte en læge et fast årligt beløb baseret på antallet af forsikringsselskabets medlemmer, der var i lægens pleje, uanset om han faktisk behandlede dem eller ej.
HMO blev problematisk for både patienter og læger, og Preferred Provider Organization blev født. PPO gjorde det muligt for patienter at se den læge, de valgte, så længe han var "i netværket", og det strømlinede faktureringsprocessen, så læger ville blive betalt hurtigere på krav. PPO er den mest almindelige type stor medicinsk forsikring i dag.

Funktion

Funktionen af et PPO er at tillade patienter at se specialister uden henvisning fra deres primær læge, at styre medicinske omkostninger gennem overvågning, og at strømlinje kravprocessen ved at acceptere lægers gebyrer i forvejen. Et Preferred Provider Organization vil normalt forny deres kontrakt med et forsikringsselskab årligt eller to gange om året, justere gebyrer for at afspejle de gældende markedsomkostninger for medicinsk pleje.

Overvejelser

Forsikringsselskaber tilbyder mange forskellige PPO-planer. En forbruger, der overvejer at tilmelde sig et PPO, skal gøre en personlig omkostningsanalyse ved at bestemme, hvor ofte de går til lægen, og hvor meget de vil have dækket. Det er tydeligt, at bedre dækning, lavere fradrag og lavere egenandeler for lægebesøg vil betyde højere månedlige præmier.

Fejlforestillinger

Blot fordi et PPO ikke er en HMO, betyder det ikke, at PPO'et ikke indeholder nogle aspekter af en HMO. Der er stadig en god del omkostningsovervågning, og mange procedurer skal forudgodkendes. Desuden varierer receptfordeler meget fra plan til plan, og nogle recepter kan kræve sekundær godkendelse fra forsikringsselskabet, før de kan indløses.

Advarsel

PPO-fordele ændres drastisk, når medlemmet går "uden for netværket". Mens en given procedure måske dækkes 90 % i netværket, kan den samme procedure kun dækkes 50 % uden for netværket. Desuden er det vigtigt at verificere, at alle dine sundhedsudbydere er i netværket før stor kirurgi. Det er alt for almindeligt, at en patients læge og hospital er i netværket, men anæstesiologen ikke er, hvilket resulterer i kostbare og uventede gebyrer.