Komponenter i en omfattende medicinsk anamnese: Et struktureret rammeværk

Den medicinske anamnese er fundamentet for klinisk ræsonnement. En systematisk tilgang sikrer fuldstændighed og diagnostisk effektivitet.

1. Hovedklage (HK)

Patientens primære grund for besøg, i deres egne ord. Kort. Eksempel: "Brysttryk i 2 timer."

2. Sygdomsanamnese (HPI)

Kronologisk fortælling af HK ved brug af OPQRSTAAA:

• Onset (hvornår, kontekst)
• Provokation/Palliation
• Qualitet (skarp, dump, tryk)
• Radiation
• Sværhedsgrad (1–10 skala)
• Tidspunkt (konstant, intermittirende, cirkadiansk)
• Associerede symptomer
• Alleviende/Forværrende faktorer
• Aforsøg til selvbehandling

3. Tidligere medicinsk anamnese (PMH)

• Medicinske diagnoser (aktive/løste), operationer, indlæggelser, traumer.
• Kroniske tilstande: HT, DM, KHK, KOL, osv.
• Nuværende medicin (navn, dosis, vej, frekvens, adhaerens).
• Allergier (medicin, fødevarer, miljø) + reaktionstype.
• Vaccinationer (influenza, pneumokokker, Tdap, COVID, bælte Rose, osv.).
• Screeningstatus (koloskopi, mammografi, DEXA, prøver).

4. Social anamnese

• Erhverv, eksponeringer, beskæftigelsesstatus.
• Tobak (pakke-år), alkohol (AUDIT-C), stoffer.
• Kost, motion, søvn, stress, sikkerhed (sikkerhedssele, våben, IPV-screening).
• Seksuel anamnese (partnere, praksis, beskyttelse, STI-anamnese, reproduktive planer).
• Boligsituation, netværk, økonomiske/forsikringsmæssige barrierer.
• Forhåndsbestemte direktiver, kodestatus, sundhedsfuldmægtig.

5. Familieanamnese (FH)

• Førstegrads slægtninge (forældre, søskende, børn): diagnoser, alder ved debut, dødsårsag.
• Andengrads (bedsteforældre, onkler/tanter) for arvelige syndromer.
• Genetiske tilstande, bærerstatus, konsanguinietet.
• Stamtræ hvis indikeret.

6. Organ-system gennemgang (ROS)

Systematisk screening for symptomer ikke i HPI. 14 systemer (Konstitutionelt, Øjne, ØNH, CV, Resp, GI, GU, MS, Hud, Neuro, Psykiatrisk, Endo, Hæmatologisk/Lymfatisk, Allergi/Immun). Dokumenteres som "negativt undtagen som noteret i HPI" eller liste relevante positive/negative.

7. Klinisk undersøgelse

Objektive fund organiseret efter system (Generelt, Vitaltegn, ØNH, Hals, Bryst/Lunger, CV, Abdomen, GU/Rectal, Extremiteter/MS, Neuro, Hud, Lymfe). Korreleres med anamnese.

Specialitets-tilpasninger

Fokus udvider sig per specialitet: Gyn/obs (obstetrisk anamnese), Pædiatri (udvikling, fødsel, fôring), Psykiatri (mental status, stoffer, traumer), Kirurgi (operationsanamnese, sårheling).