JCAHO-journalføringskrav til plejeplaner: Omfattende guide

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations er en privat non-profit-organisation, der sætter en standard for sundhedsanlæg og udbydere. Selvom anlæg ikke er nødt til at have JCAHO-certificering, er det blevet en branstandard, som få hospitaler vil være uden. JCAHO overvåger mange aspekter af et hospitals drift fra fakturering til nøgleaspekter af patientpleje. JCAHO giver betydelig frihed til anlæg i deres plejeplan-journalføring, men har visse områder af bekymring og overvågning.

Forbudte forkortelser

Et klart JCAHO-krav er, at visse forkortelser ikke er tilladt. Organisationen udgiver en liste over forbudte forkortelser i sin manual. Hospitaler bør gennemgå denne liste med sygeplejersker for at sikre overholdelse. Eksempler på sortlistede forkortelser inkluderer U for Unit og IU for International Unit, fordi disse nemt kan forveksles med andre forkortelser eller læses forkert. En dårligt formeret IU ligner IV og kan føre til en forkert administreret intravenøs medicin. Manualen forbyder også brugen af QD til at betyde hver dag og QDD til at betyde hver anden dag. Disse forkortelser er også let forvekslede.

Klarhed

JCAHO bryder sig om, at information korrekt og nøjagtigt overføres fra den ene fagperson til den næste. Journalføring er kritisk for en patients pleje og sikkerhed. Derfor skal det gøres så, at den sygeplejerske eller læge, der gennemgår journalen, kan forstå, hvad det betyder. Mens JCAHO lader det op til anlæg og klinikere at finde ud af, hvordan man gør dette, forventer de sygeplejersker, der udfører JCAHO-revisioner, at forstå journalens noter, de gennemgår tilfældigt.

Selvfølgelig bør alle plejeplaner være interesseret i patientsikkerhed, passende behandling og tidlige svar til patienthændelser. JCAHO har omfattende standarder for, hvordan pleje gives, og journaler bør afspejle dem også.

Medicare-standarder

En af JCAHO's roller er at tjekke for Medicare-overholdelse. Plejeplaner skal være passende til patientens tilstand og vise kvalificeret sygeplejetænkning. Journalføring skal gøres så, at både en JCAHO-revisor og en Medicare-revisor kan forstå. Patientmål, grunde til målene og målbart skridt rettet mod fremgang er alle nødvendige komponenter for Medicare-tilbagebetaling. Plejeplaner bør give mening for Medicare-revisorer, der har haft mindre medicinsk træning end sygeplejersken. JCAHO-revisorer vil gennemgå journaler fra denne perspektiv.