JCAHO-standarder for vedligeholdelse og opbevaring af medicinske journaler

Om The Joint Commission

The Joint Commission – tidligere kendt som Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization – er en privat, non-profit organisation dedikeret til at sætte højere standarder for sundhedspleje. Medicinske faciliteter af alle typer bestræber sig på at opnå og vedligeholde Joint Commission-akkreditering for at demonstrere til deres patienter, fællesskaber og sundhedsbranchen, at deres faciliteter leverer kvalitetsmedicinsk pleje. The Joint Commission evaluerer mange aspekter af en facilitet's operationer, herunder hvordan pleje leveres og hvordan information om pleje registreres.

Vigtigste standarder for medicinske journaler

1. Komplette journaler (Complete Records)

I en 2010-kommunikation rapporterede Joint Commission, at deres regel – RC.01.01.01 om komplette og nøjagtige medicinske journaler – er den vigtigste af alle journalføringsstandarder. Selvom Joint Commission ikke uddyber i detalje hvert felt og emne, der skal indgå i en patientjournal og medicinsk journal, betoneder de, at hospitaler skal gøre fuld brug af hver journal efter deres eget design. Selvfølgelig er visse elementer såsom patientnavn, identifikationsnummer, alder, diagnoser, kliniker-noter, kliniker-handlinger, underskrifter, countersignaturer, datoer, detaljer om udførte procedurer og administreret medicin industri-standard, samt lovpålagt af de fleste stater. Joint Commission forventer alting dette.

2. Klarhed (Clarity)

Medicinske journaler er ikke nyttige, hvis de ikke er klare og forståelige. Joint Commission leder efter læsbarhed og kommunikationsklarhed inden for medicinske journaler. Noter og skrivning skal være læselige på papirjournaler. Joint Commission forventer laboratorierapporter i standardiserede, computergenererede formater, der skal inkluderes med alle relevante patientjournaler. Mest vigtigt, skal hver journal klart vise klinikers navn, titel, dato og tid for hver udførte tjeneste. Journaler skal skabe et kommunikationssystem og en revisionsspor.

3. Sikkerhed (Security)

Joint Commission understøtter og håndhæver patientprivatlivsstandarder sat af den fedeale Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Faktisk tager Joint Commission disse krav længere ved at gøre medicinske faciliteter ansvarlige for tidsbegrænset opbevaring af dokumenter i låste filer og containere. Det opfordrer også til at holde patientjournaler i bindere, der forhindrer tilfældige observatører i at se patientinformation, og pålægger at føre en log over personale, der har adgang til patientjournaler. Sundhedsbranchen's bevægelse mod elektroniske medicinske journaler gør journalføringsprotokoller nemmere for personale, da sikkerhed og opbevaring flytter ind i administrerede, sikre servere med protokoller designet til HIPAA-overholdelse.

4. Opbevaring (Storage)

Stater har forskellige standarder og krav til medicinsk journalopbevaring. Joint Commission kræver, at hospitaler overholder statslove og Medicare-retningslinjer for journalopbevaring. Mens de anbefaler, at medicinske journaler holdes i mindst seks måneder, kræver mange stater, at faciliteter opbevarer dem i år. Arizona kræver f.eks. sikker opbevaring af voksne medicinske journaler i seks år fra en patients sidste besøg, eller indtil patienten opnår 21 år for pædiatriske patienter. Mange medicinske faciliteter vælger at beskytte sig mod proceser ved at opbevare medicinske journaler i off-site opbevaring i syv år eller mere. Joint Commission kræver dog kun overholdelse af statslov og HIPAA-privatlivsreguleringer.

Implementeringsanbefalinger

• Etablér skriftlige journalføringspolitikker og -procedurer
• Træn personale i dokumentationsstandarder
• Implementér elektroniske sundhedsjournaler (EHR) med audit trail
• Udfør regelmæssige interne revisioner
• Sikr overholdelse af både statslove og JCAHO-krav