Forståelse af medicinske journaler: Nøgleafsnit og deres formål

Hvad er en medicinsk journal?

En medicinsk journal er en samling detaljerede oplysninger om en patients pleje fra det tidspunkt, han kommer ind på en medicinsk facilitet, indtil hans udskrivelse. Den kan tjene som både en medicinsk og juridisk journal. En medicinsk journal er opdelt i afsnit. Afsnittets navne og den information, der er inkluderet i hvert afsnit, varierer fra én facilitet til en anden. Dog er nogle afsnit sandsynligt at blive inkluderet i alle medicinske journaler.

Standardafsnit i medicinske journaler

1. Administrative data

Administrativt dataafsnittet indeholder grundlæggende oplysninger, der opnås ved indlæggelse, såsom patientkontakt- og demografisk information, forsikringskontaktoplysninger og en gennemgang af patientens fysiske undersøgelse og medicinske historie. Juridisk information, som en testamente, underskrevne samtykkeformer, der giver tilladelse til tests og procedurer, og underskrevne frigivelsesformer, der giver tilladelse til at frigive information til en anden medicinsk facilitet, kan også være inkluderet i det administrative dataafsnit.

2. Konsultationer, medicin og behandling

Konsultationsafsnittet indeholder resuméer af diagnostiske procedurer og resultater af diagnostiske evalueringer, såsom laboratorietests eller radiografiske billeder. Noter fra specialiserede diagnostikere, psykiatriske, tandlæge- og podiatriske rapporter og en konsulterende farmaceuts flydeark kan være inkluderet. Medicinafsnittet opfører all medicin givet til patienten. Insulinkontrolark er inkluderet for en diabetisk patient. Behandlingsafsnittet opfører alt, der er gjort for at behandle patienten. Flydeark opfører i et tabelformat specifikke aspekter af rutinemæssig patientpleje, som måling af vitale tegn.

3. Ordre, noter, laboratorierapporter og terapi

Ordreafsnittet indeholder ordrer fra læger, sygeplejersker med udvidet kompetence og lægeassistenter. Notatafsnittet indeholder løbende fremskridtsnoter fra alle involveret i patientens pleje. For eksempel kan notatafsnittet indeholde kostfremskridtsnoter fra en kostvejleder. Laboratorierapporterafsnittet indeholder resultater af laboratoriearbejde, røntgenresultater, EKG-rapporter og immuniseringsjournaler. Terapiafsnittet indeholder fysioterapi-rapporter, erhvervsterapi-rapporter og tale- og audiologirapporter.

4. Plejeplaner og udskrivelse

Plejeplanerafsnittet beskriver den planlagte behandling for patienten under den resterende tid på faciliteten og efter udskrivelse. Det identificerer også målet for behandlingen. Afhængigt af patientens tilstand kan der være flere plejeplaner. For eksempel kan der være en plejeplan for sygepleje og en anden plejeplan for fysioterapi. Udskrivelsesafsnittet indeholder instruktioner for patienten at følge efter at være udskrevet fra faciliteten og endelige rapporter fra de involverede i hans pleje.

Vigtigheden af komplet journalføring

• Sikrer kontinuitet i pleje
• Juridisk beskyttelse for patient og udbyder
• Basis for fakturering og kodning
• Understøtter klinisk beslutningstagning
• Krævet ved akkreditering og revisioner