Sådan File CMS -1500 Formularer til UHC &AmeriChoice

UnitedHealthcare og AmeriChoice sygesikring udbydere bruger Form CMS -1500 leveres af Center for Medicare og Medicaid Services . CMS -1500 formularer tillader billers at indgive patient hævder at modtage udbetalinger . Formularen kræver oplysninger om patienten , den forsikrede , sygesikring udbyderen og læge eller sundhedspleje udbyder , der gjorde tjenesten. Instruktioner
Patient afdeling
1

Anskaf Form CMS -1500 fra din sundhedspleje udbyder , ved at kontakte USA Printing Office på 202-512-0455 eller på http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Brug mørk blæk , skal du udfylde patientens navn , adresse og telefonnummer på linie 2 , 5 og 6 . Giv fødselsdato på linje 3 sammen med patientens køn
2

Kontroller den relevante rubrik på linje 6 repræsenterer patientens forhold til den forsikrede : . Selv, ægtefælle , forældre eller andre . Angiv patientens ægteskabelige og beskæftigelse /status som studerende i rubrik 8 .
3

Markér plads på linie 10, hvis årsagen til behandling stammede fra en hændelse på patientens tjenestested , en auto ulykke eller anden ulykke. Angiv den stat, hvor uheldet eller ulykken fandt sted. Har patienten underskrive og datere formularen . Hvis patienten er ude af stand til underskrivelse , kan den person udfylder formularen underskriver.
Forsikrede afdeling
4

Give identifikationsnummeret på den forsikrede på linje 1A og angive hvis patienten er den forsikrede eller en anden. Skriv den forsikrede persons navn på linje 4 og hans eller hendes adresse og telefonnummer på linje 7 .
5.

Skriv i den forsikredes politik på linie 11 . Dette består af den politiske gruppe eller FeCa nummer . Medtag den forsikredes fødselsdato og køn i underkategorier 11a og 11b.
6

give arbejdsgiveren plan navn på linje 11c. Angiv, om den forsikrede har andre sygesikring fordele . Gennemfør alle oplysninger for en anden forsikringsgiver på linje 9 .
7.

Har forsikrede underskrive og datere formularen.
Provider Sektion
8

Skriv i det præjudicielle udbyderens navn på linje 17 og hans eller hendes NPI nummer på linje 17a. Udfyld den henvist udbyderens adresse og telefonnummer på linje 33. .
9.

Skriv navnet på den facilitet, hvor den medicinske tjeneste blev leveret på linie 24 . Angiv de datoer og typer af tjenester i rummene under linje 24. .
10

Skriv i afgifterne på linje 28. .
11

Har sundhedspleje udbyder tegn og dato formularen. Indeholde oplysninger om anlægget og NPI koden. Den sundhedspleje udbyder vil derefter indsende formularen.
Hoteltilbud