Hospital Utilization Review: Planer og fordele

Hospital utilization review-planer er den dokumentation, der bestemmer, hvor længe en patient forbliver på hospitalet til behandling, eller om patienten overhovedet indlægges. Det er en proces rettet mod at levere kvalitetspleje på en omkostningseffektiv måde, reducere indlæggelser og opholdsvarighed. Den sammenligner foreslåede behandlingsmuligheder med nationale gennemsnit og standarder, og bruges til at afgøre, om private forsikringsselskaber eller statsstøttet Medicaid dækker hospitalophold.

Certificering

• Begrænsning er nødvendig for enhver medicinsk procedur eller hospitalophold, før en forsikringsselskab dækker betaling – undtaget akutte situationer. Når indlæggelse er godkendt, tildeles en opholdsvarighed af en læge, sygeplejerske, hospitalpanel, forsikringsudbyder eller en kombination. Omkostningseffektive og alternative behandlinger diskuteres mellem forsikringsrepræsentant og behandlende læge/hospitalrepræsentant. Når forløbet er bestemt, fastlægges opholdsvarighed baseret på nationale gennemsnit og standarder for den behandling. Ved elektive procedurer kan certificering være så simpelt som et telefonopkald til en hospitalreview-sygeplejerske fra lægen. I akutte situationer skal patientens familie eller læge normalt kontakte forsikringsudbyder inden for 24 timer eller mandag (eller næste hverdag ved helligdag) for weekend-akutprocedurer. En medicinsk ekspert for forsikringsbærer gennemgår sagen og bestemmer hensigtsmæssigheden af akut pleje og om yderligere hospitalisering er nødvendig.

Under gennemgang

• Selvom mange tror, at forsikrere skærer hospitalophold til enhver pris, skal nationale kriterier opfyldes for en plejebeslutning. Ved certificering af elektiv procedur bestemmes en initial opholdsvarighed. Hvis patienten ikke er forladt ved udløb, kræves yderligere information fra lægen, og sagen genovervejes. Hvis forsikreren finder fortsat pleje berettiget, fastsættes ny udskrivelsesdato eller gennemgangsdato. Hvis ikke, skal patienten udskrives eller en anke indgives. Der er muligheder for læger at argumentere for fortsat behandling på grund af særlige omstændigheder.

Hvorfor skyndhed?

• At få patienter ud af hospitaler og hjem eller til alternative behandlinger så hurtigt som muligt er en omkostningsbesparelse for at holde medicinske omkostninger minimum. Så snart en person indlægges, sættes en udskrivelsesplan i verk for at få personen ud så hurtigt som muligt på grund af normalt højere omkostninger forbundet med hospitaler. Sagsledere, ansat af forsikringsselskaber, bruges ofte til at udarbejde udskrivelsesplaner med hospitaler og læger. Hvis spørgsmål opstår om pleje efter udskrivelse, vil et specialistenudvalg normalt adressere sagen og beslutte, om plejetrin var passende, eller om opholdsvarigheden var det. Beslutningen bestemmer forsikringsdækning for disse procedurer.