Forstå HMO-problemer: Almindelige problemer & utilfredshed

Health Maintenance Organization, eller HMO, planer er typisk de mindst dyre af fuld dækning medicinske forsikringsplaner. De lave præmier er et resultat af tæt administreret pleje. Denne administration af pleje fører ofte til problemer og utilfredshed blandt medlemmer af HMO-planen og udbydere inden for HMO-netværket. HMO administreret pleje principper inkluderer en gatekeeper-model, forudgodkendelseskrav, udbyder-netværk og tæt gennemgåede beslutninger om anmodede og modtagne tjenester. Disse praksisser, mens de bidrager til omkostningsbegrænsning og lavere præmier, fører til problemer og medlemmer, der søger alternative planer, og udbydere, der vælger at gå ud af netværksdeltagelse.

Gatekeeper/Henvisnings-model

Gatekeeper-modellen er HMO-planens mærkat. HMO-planer kræver, at deres medlemmer først bruger en primærlæge for alle tjenester. En henvisning skal opnås fra primærlægen før besøg hos en specialist. Mange HMO-medlemmer har indsigelser mod denne proces, da de finder den arbejdsom og bureaucratisk, og den forlænger tiden for at se en specialist.

Forudgodkendelseskrav

De fleste udendørs eller indlagte procedurer, operationer, hospitalophold, specialmedicin og andre tjenester kræver forudgodkendelse fra HMO'en. Patienten er ansvarlig for at få godkendelse før adgang til disse tjenester. Hvis tjenester ikke er forudgodkendt, nægtes betaling ofte, og patienten er ansvarlig for regningen. Dette fører til mange kravsproblemer fra både patienter og de udbydere, der betjener dem.

Udbyder-netværks-problemer

At deltage i en HMO-plan betyder, at medlemmet er begrænset til at bruge udbydere, hospitaler og apoteker inden for et HMO-netværk. HMO'en indgår kontrakt med udbydere for at deltage i deres netværk. HMO-medlemmer kan kun besøge udbydere inden for HMO-netværket, eller uden-for-netværk lægebesøg og tilknyttede tjenester vil ikke blive dækket af forsikringsplanen. Dette præsenterer et problem i landdistrikter eller hvis medlemmet ikke er tilfreds med udbydere i HMO-netværket. Desuden kan udbydere være utilfredse med de typisk lavere netværks-ersættelsesgebyrer, der dikterer de gebyrer, de vil modtage for hver fakturerede tjeneste.

Nægtelse af pleje

Anmodninger om medicinske tjenester gennemgås tæt af et hold af kliniske fagfolk, der arbejder for HMO'en. HMO-medlemmer har indsigelser mod dette, da de føler, at det skaber et interestskonflikt, da disse beslutninger kan være partiske til fordel for HMO'en og baseret på penge og ikke nødvendighed af pleje. Selvom der ofte er en ankeproces, holdes pleje-beslutninger endeligt af HMO'en eller en tredjepart kontraheret af HMO'en.