Sådan figur i det medicinske område

Fra sygepleje assistenter til neurokirurger , medicinsk kortlægning er et krav , der tjener mange forskellige formål. Dokumentation fungerer som en beskrivelse om patientens tilstand og om lægebehandling . Det er vigtigt, at der kan gives og fortsatte vurderinger udbydere dokument , observationer og udtalelser fra patienten, så ordentlig pleje. Der er mange forskellige formater , du kan bruge til at hjælpe udbyderen skabe en komplet , klar og koncis rapport . Instruktioner
S.O.A.P. Format
1

Lyt efter subjektive oplysninger fra patienten. Denne information er , hvad patienten stater eller hvordan han beskriver sit problem eller klage. For eksempel kan en patient siger: " Jeg har smerter i brystet , og det startede , mens jeg sov. " Subjektiv dokumentation understøttes ikke af fakta og kan være åben for fortolkning.
2

Kig efter objektive oplysninger. Denne type information er, hvad udbyderen ser eller hvad der er observeret . For eksempel: "The patientens hud er meget bleg, kold og fugtig. " Målsætning dokumentation understøtter en læges diagnose og plejeplan .
3

Fuldfør en vurdering. En vurdering er en evaluering af en eller flere områder af kroppen . Dokumentation kan omfatte en kombination af subjektive og objektive oplysninger. Når vurderingen er afsluttet, har brug for at dokumentere resultater og udsagn fra patienten udbydere. Et eksempel på denne dokumentation ville være , "bemærkede blå mærker i øvre del af maven og patient skar ansigt , da området blev palperes . "
4

Planlæg behandling eller pleje , der skal leveres . Dette område af dokumentation , vil variere afhængigt af den medicinske udbyder rolle . For eksempel vil en læge skrive om de bestilte tests , beordrede medicin , behandling og fortsatte opfølgende behandling på senere tidspunkter. Sygeplejersker kan dokumentere på planen for pleje af hendes skift. Dette kan omfatte vandre-og bandageskift . Dokumentation af pleje, der blev leveret af paramedicinere vil vise omsorg , der blev leveret på scenen og bag i ambulancen.
CHART Format
5

Skriv ned patientens chef klage. Eksempler herpå kan omfatte hoste , brystsmerter, åndenød eller ondt i halsen . Dette er årsagen til besøget.
6

Anskaf patientens sygehistorie. En medicinsk historie kan omfatte tidligere indgreb eller indlæggelser fra mange år siden. De seneste begivenheder er også en del af en sygehistorie. Et eksempel kunne være en patient erklæring om at have en feber med ondt i halsen to dage før et kontor besøg . God dokumentation af en patients sygehistorie giver en tidslinje for andre udbydere og vejledning for fremtidige beslutninger.
7.

Find ud af, hvad patientens allergi er . Vær sikker på at dokumentere dette tydeligt og ofte. Det er vigtigt at vide, hvad medicin eller stoffer forårsage allergiske reaktioner for patientens sikkerhed .
8

List hvilke behandlinger patienten modtaget og hvad deres svar var . Dokumentation af patientens respons på behandlinger og medicin er afgørende for at sikre, at planen for pleje virker eller ej . Denne meddelelse er også hjælpsomme i vejlede en lægens ordrer og opfølgning pleje .
9

Dokument , hvis patienten blev overført til en anden afdeling , facilitet eller udbyder. Det er vigtigt at dokumentere , hvorfor patienten blev overført . Det kan være så simpelt som at patienten overføres fra en intensivafdeling til en Medicinsk /Kirurgisk Enhed , fordi hun har fået det bedre. I nogle tilfælde er en patient overføres til en anden facilitet med specialudstyr og kirurger .
Hoteltilbud