Neuromyelitis Optica Spektrum Lidelse (NMOSD): Kliniske Træk, Diagnostik og Behandling

Neuromyelitis optica spektrum lidelse (NMOSD), tidligere Devic sygdom, er en autoimmun astrocytopati, der målretter aquaporin-4 (AQP4) vandkanaler på astrocytter. Den er distinkt fra multipel sklerose (MS) og kræver specifik immunterapi for at forhindre forherligende recidiver.

Pattofysiologi

• AQP4-IgG (NMO-IgG): Patogen autoantistoffer i 70-80% af NMOSD. Binder astrocytær AQP4 → komplementaktivering (CDC), antikroppafhængig cellulær cytotoxicitet (ADCC), granulocyt infiltration → astrocyt tab, demyelinisering, nevral skade.
• Seronegativ NMOSD: ~20-30%; nogle har anti-MOG antistoffer (MOGAD – distinkt enhed), andre virkelig dobbelt-seronegative.

Kerne Kliniske Karakteristika (2015 IPND Kriterier)

Diagnose kræver ≥1 kernekarakteristika + AQP4-IgG positivitet, eller ≥2 kernekarakteristika (et skal være optisk neuritis, akut myelitis, eller area postrema syndrom) + MRI krav hvis seronegativ.

1. Optisk neuritis: Typisk bilateral, alvorlig, longitudinalt omfattende (>1/2 optisk nerve), chiasmal involvering almindelig. Dårlig genoptræn uden behandling.
2. Akut myelitis: Longitudinalt omfattende transvers myelitis (LETM) – ≥3 vertebrale segmenter. Centralt snor involvering. Flaccid paralysi, sensorisk niveau, autonom dysfunktion (neurogen blære/tarm).
3. Area postrema syndrom: Upåklagelig kvalme, opkastning, hikke (dorsal medulla). Ofte præsentationssymptom.
4. Akut hjerne stamme syndrom: Periaqueduktale lesioner → okulomotor, vestibular, respiratoriske centre.
5. Symptomatisk narkolepsi / diencefalisk syndrom: Hypothalamiske lesioner.
6. Symptomatisk cerebrale syndrom: Store hemisfæriske lesioner (uligesom MS).

Diagnostisk Arbejde

• Serum AQP4-IgG: Cellebaseret assay (guldstandard). ELISA har høj falsk-positiv rate.
• MRI Hjerne/Orbiter/Rygrad: LETM, optisk nerve T2 hyperintensitet >1/2 længde, periependymale hjerne lesioner (area postrema, hypothalamus, hjerne stamme).
• CSF: Pleiocytose (ofte >50 WBC, neutrophilt), forhøjet protein, lav glukose (uligesom MS). Oligoklonale bånd sjældne (<20%).
• MOG-IgG: Udeluk MOGAD (bedre prognose, anden behandling).

Akut Recidiv Håndtering

• Høj-dosis IV methylprednisolon: 1g dagligt ×3-5 dage – første linje.
• Plasmaudskiftning (PLEX): 5-7 udskiftninger hvis utilstrækkeligt svar på steroid – kritisk for alvorlig myelitis/ON. Tidlig initiering (<2 uger) forbedrer resultater.
• IVIG: Alternativ hvis PLEX utilgængelig/kontraindiceret.

Langvarig Immunsuppression (Recidiv Forebyggelse)

Alle AQP4+ patienter kræver vedligeholdelsesterapi. Recidivrisiko høj uden behandling; hvert recidiv forårsager kumulativ invaliditet.

• Eculizumab (Soliris): Anti-C5 komplement hæmmer; FDA-godkendt 2019. IV hver 2. uge. Reducerer recidivrisiko >90%. Meningokokk vaccination krævet.
• Satralizumab (Enspryng): Anti-IL-6 receptor; SC hver 4. uge. FDA-godkendt 2020. Effektiv i AQP4+.
• Inebilizumab (Uplizna): Anti-CD19 B-celle depletion; IV hver 6. mdr. FDA-godkendt 2020.
• Rituximab: Anti-CD20; off-label men bredt brugt, omfattende real-world data. IV hver 6. mdr. Overvåg IgG, B-celler.
• Azathioprin / Mycophenolat / Tocilizumab: Ældre midler, mindre robuste beviser, brugt hvis nyere midler utilgængelige.

Symptomatisk Håndtering

• Neuropatisk smerte: gabapentin, pregabalin, duloxetin
• Spasticitet: baclofen, tizanidin, botulinumtoxin
• Blære/tarm: anticholinergika, rent intermittierende kateterisering
• Træthed: amantadin, modafinil, energibesparelse
• Depression/angst: SSRI, rådgivning

Prognose

Uden behandling: 50% rullestolsbundne eller blinde ved 5 år. Med moderne immunsuppression: recidivfrit overlevelse >80% ved 2-3 år. Tidlig diagnose og AQP4-målrettet terapi er transformativ.

Vigtige Forskelle fra MS

Egenskab	NMOSD	MS
Antistoffer	AQP4-IgG	Ingen specifikke (OCB+)
Optisk neuritis	Bilateral, alvorlig, LETM	Unilateral, let-moderat
Myelitis	LETM (≥3 segmenter)	Kort segment (<3)
Hjerne MRI	Periependymale, hypothalamiske	Periventrikulære, juxtakortikale
CSF OCBs	Sjældne	Almindelige (>90%)