Ascites: Ætiologi, diagnostik og håndteringsramme

Ascites er patologisk væskeakkumulation i peritonealhulen (>25 mL detekterbar på ultralyd). Det signalerer betydelig underliggende sygdom og kræver systematisk evaluering.

Vigtigste ætiologier efter mekanisme

Mekanisme	Tilstande	Patofysiologi
Portal hypertension (80%)	Levercirrhose (alkohol, NAFLD, viral hepatit), levervenstrombose (Budd-Chiari), portale ventrombose, schistosomiasis	↑ Sinusoidal tryk → splanknisk vasodilatation → effektiv hypovolæmi → Na⁺-retention + lymfeoverflow
Hypoalbuminæmi	Nefrotisk syndrom, protein-tabende enteropati, alvorlig undernæring	↓ Plasmatisk onkotisk tryk → væskeekstravasation
Peritonealinflammation	Peritonitis (TB, bakteriel), peritonealcarcinomatose, pankreatitis	↓ Kapillær permeabilitet + proteinrig eksudat
Lymfatisk obstruction	Malignitet (ovarie, maven, pankreas, lymfom), post-kirurgisk/strålebehandling	Ærværdet lymfatisk drænage
Hjertemæssig	Højre hjerteinsufficiens, constrictiv perikarditis, alvorlig trikuspidalinsufficiens	↑ CVP → ↑ hepatisk sinusoidal tryk → transsudat
Andet	Meigs syndrom (ovarie-fibrom + ascites + pleuraeffusion), myxedem, ovarial hyperstimulation	Specifikke mekanismer

Diagnostisk paracentese – obligatorisk ved nyopstået ascites

Test	Tolkning
SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient)	>1,1 g/dL = portal hypertension; <1,1 = ikke-portal (carcinomatose, TB, pankreatitis)
Celleantal & differentiale	>250 PMN = SBP (spontan bakteriel peritonitis); lymfocytær → TB, malignitet
Total protein	>2,5 g/dL = eksudat; <2,5 = transsudat (men SAAG mere præcis)
Dyrkning (inokuler blodkulturflasker ved sengen)	SBP: normalt monomikrobiell (E. coli, Klebsiella, Streptokokker)
Cytologi	Malignitet (sensitivitet ~60%; gentag ×2–3 forbedrer)
Glukose, LDH, amylase, TB PCR/ADA	Som indikeret

Håndtering

Cirrhose-ascites (Mest almindelig)

• Førstevalg: Natriumrestriktion <2 g/dag + diuretika: spironolacton (aldosteron-antagonist) 100–400 mg + furosemid 40–160 mg (forhold 100:40).
• Storvolumens paracentese (LVP): >5 L → albumin-infusion (6–8 g/L fjernet) forhindrer cirkulatorisk dysfunktion.
• Refraktær ascites: Seriel LVP hver 2–4 uge, TIPS (transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt), alfapump, transplantationsvurdering.
• SBP-profilakse: Norfloxacin/trimethoprim-sulfamethoxazol hvis tidligere SBP eller ascites-protein <1,5 + Child-Pugh ≥9/kreatinin >1,5.

Malign ascites

• Paracentese til palliation; intraperitonealkateter (PleurX) til gentagen drænage.
• Systemisk kemoterapi; intraperitoneel kemoterapi (begrænset evidens).

TB-peritonitis

• Anti-TB-behandling (4 lægemidler × 6–9 måneder); steroider hvis forlimmelser/obstruktion.

Overvågning

• Vægt, abdominalomkreds, elektrolytter, nyrfunktion, urin-Na⁺ (mål >78 mmol/dag = adhaerens).