Hvordan at udfylde CMS 1500 Kravformular

Komplette sektioner 1-3 , 5 og 8 , som er almindelig oplysninger om patienten . Skriv i kun sort blæk eller skrive svarene. Komplet afsnit 4, 6, 7 og 11 , hvis patienten er også dækket af anden forsikring . Svare på de spørgsmål i disse afsnit , hvis relevant. Komplet § 9 , hvis Medigap dækning er til stede . Hvis ikke, lader dette felt være tomt. I § ​​10 , skal du vælge den relevante boks , hvis kravet er på grund af en ulykke eller personskade. Har patienten sign § § 12 og 13 , og dato .
2

§ 15 kan efterlades tomt. Komplet § 16 , hvis patienten er ude af arbejde på grund af sygdom, ulykke eller behandling. Skriv navn og National Provider Identifier ( NPI ) antal sundhedspleje udbyder bestilling behandling i § 17 . § 18 anvendes, når kravet vedrører indlæggelse. Udfyld dette afsnit, hvis det er relevant . Komplet § 20 hvis uden lab arbejde indgår i kravet.
3

Indtast ICD-9 -CM kode for primær og sekundær diagnose i afsnit 21. . Der kræves en vis viden om medicinsk kodning for denne sektion. § 22 skal dog ikke udfyldes . Hvis forudgående tilladelse var påkrævet for den procedure , skriver 11- cifret tilladelse kode i § 23 .
4

Gennemfør hvide kasser i § 24 med de relevante oplysninger . I den lyserøde skraverede afsnit , skal du indtaste Universal Product nummer eller oplysningerne NDC for eventuelle lægemidler eller andre disponible medicinske forsyninger . Komplet § 25 med udbyderens Tax -ID eller Employer ID-nummer . Hvis udbyderen accepterer overdragelse af Medicare fordele , udfylde § 27. .
5.

Skriv det skyldige beløb for tjenesteydelser i § 28 , og det beløb, der allerede er betalt i § 29 . § 30 er for den forfaldne saldo , selv om dette område ikke er påkrævet. En repræsentant for udbyder skal udfylde afsnit 31 og 32 . Komplet § 33 med kontaktoplysninger , hvis der bruges en ekstern fakturering agentur.
Hoteltilbud