Sådan at udfylde en HCFA formular

Udfyld formularen med den type af patientens dækning, patientens identifikationsnummer og patientens navn , adresse, by, stat og postnummer . Andre oplysninger omfatter dato patient fødselsdato, civilstand og hvorvidt den ønskede for patienten service er relevante for deres arbejde eller en ulykke.
2

Udfyld afsnittene om den forsikrede primære og sekundære forsikring dækning. Linje 12 anmoder patientens underskrift. Hvis patientens underskrift ikke kan opnås , input " Underskrift på File" i denne blok .
3

Indtast navnet på den forelæggende eller en anden kilde, hvis relevant. Standardiserede industri diagnosekoder er opført på linie 21 . Mange sundhed planer kræver forudgående godkendelse for tjenesteydelser , og hvis disse oplysninger er kendt, kan den indtastes på linie 23
4

Komplet sektion 24, som indeholder: . Datoer for service, sted for service , uanset om eller ikke er tjenesteydelser blev gjort i en nødsituation , procedure koder, udbyder afgifter, antal dage eller enheder , hvis det er relevant, og udbyder id. Denne information har standardiseret koder Services indtastet på linie 24 , skal korrelere med de indtastede oplysninger om linje 21 og har standardiseret koder.
5.

Udfyld de sidste sektioner med udbyderens føderale skatte-id , samlede gebyrer fra linje 24 , udbetalte beløb fra andre forsikringsselskaber og restbeløbet fra Medicaid eller sundhed planen kravet bliver sendt til , adresse tjenester blev gjort og fakturering udbyderens navn , adresse, telefonnummer og ID-nummer.
UB - 04 Instruktioner
6

Udfyld formularen med fakturering udbyderens navn , adresse , telefonnummer og betale til navn og adresse .
7.

Input patienten kontrolnummer . Dette obligatoriske felt er en patients unikke ID tildelt til patienten ved hospitalet.
8

Indtast den trecifrede kode for type af regningen på linje 4 . Dette felt er påkrævet for at behandle et krav , som er linje 6 , hvor tjenesteydelser, der leveres fra - gennem datoerne for optagelse eller husly blive faktureret .
9.

Indtast patientens navn , fødselsdato, optagelse dato og time , type besøg , henvisning kilde , og udledning status. Andre områder såsom betingelseskoder , forekomst koder , værdi koder er kun nødvendige, hvis der gælder for fordringer .
10

Indtast de relevante firecifrede indtægter kode på linie 42 . For ambulante fordringer linje 43and 44 er påkrævet. Udfør de resterende sektioner med : dato regningen blev skabt , enheder af tjenester, samlede gebyrer og ikke- omfattede afgifter ( valgfrit)

.